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1、儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 试行 儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会主要参考了2006年美国胸科医师协会 ACCP 儿童慢性咳嗽临床循证实践指南 定义 咳嗽症状持续 4周称为慢性咳嗽与美国胸科医师协会的标准相一致统一标准将有利于今后儿科慢性咳嗽资料的总结 分析以及国内外交流 年龄特征 婴儿期 1周岁 呼吸道感染和感染后咳嗽 先天性气管 肺发育异常 胃食管反流 肺结核 其他先天性心胸异常幼儿期 1 3周岁 呼吸道感染和感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 气道异物 胃食管反流 肺结核学龄前期 3 6周岁 同幼儿期病因 此外尚有支气管
2、扩张等学龄期 6 青春期 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 肺结核 心因性咳嗽 气道异物 支气管扩张等 病因区分 特异性咳嗽 specificcough 非特异性咳嗽 non specificcough 特异性咳嗽 咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一如气管支气管炎 哮喘 先天性气道发育异常 百日咳 肺结核 慢性肺部疾病及先天性心脏病 支气管扩张 肺含铁血黄素沉着症等 非特异性咳嗽 咳嗽为主要或惟一表现 胸x线片未见异常的慢性咳嗽目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽又称 狭义的慢性咳嗽 呼吸道感染与感染后咳嗽列于首位 非特异性咳嗽 呼吸道感染与感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合
3、征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因 一 呼吸道感染与感染后咳嗽 百日咳杆菌 结核杆菌 病毒 特别是呼吸道合胞病毒 副流感病毒 巨细胞包涵体病毒 肺炎支原休 衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因 多见于 5岁的学龄前儿童 急性呼吸道感染 咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽 其机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和 或 纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和 或 持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸x线片检查无异常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳
4、嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周 应考虑其他诊断 二 咳嗽变异性哮喘 是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一 CVA的临床特征和诊断线索 持续咳嗽 4周常在夜间和 或 清晨发作 运动 遇冷空气后咳嗽加重 临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解肺通气功能正常 支气管激发试验提示气道高反应性有过敏性疾病史包括药物过敏史 以及过敏性疾病阳性家族史 过敏原检测阳性可辅助诊断除外其他疾病引起的慢性咳嗽 三 上气道咳嗽综合征 各种鼻炎 过敏性及非过敏性 鼻窦炎 慢性咽炎 慢性扁桃体炎 鼻息肉 腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽 既往诊断为鼻后
5、滴漏 流 综合征 意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽腺样体肥大至UACS是儿童所特有 UACS的临床特点和诊断线索 慢性咳嗽伴或不伴咳痰 咳嗽以清晨或体位改变时为甚 常伴有鼻塞 流涕 咽干并有异物感 反复清咽 有咽后壁黏液附着感 少数患儿诉有头痛 头晕 低热等检查鼻窦区可有压痛 鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出 咽后壁滤泡明显增生 呈鹅卵石样 有时可见咽后壁黏液样物附着针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂 鼻用糖皮质激素等有效鼻窦炎所致者 鼻窦x线平片或CT片可见相应改变 四 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流 GER 在婴幼儿期是一种生理现象 健康婴儿发生率为40 65 1 4个月达高峰
6、 1岁时多自然缓解 当引起症状和 或 伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病 GERD GER在儿童患病率约15 最新研究慢性咳嗽儿童中GER发生率并不高 因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因 GERC的临床特征和诊断线索 阵发性咳嗽 有时剧咳 多发生于夜间症状大多出现在饮食后 喂养困难 部分患儿伴有上腹部或剑突下不适 胸骨后烧灼感 胸痛 咽痛等婴儿除引起咳嗽外 还可致窒息 心动过缓和背部呈弓形可导致患儿生长发育停滞或延迟 五 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB在成人慢性咳嗽病人中占13 5 EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一 但在儿童中的发病情况尚不明确 EB的临
7、床特征和诊断线索 慢性刺激性咳嗽胸X线片正常肺通气功能正常 无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 3 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 六 先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿 尤其是1岁以内包括有先天性气管食管瘘 先天性血管畸形压迫气道 喉气管支气管软化和 或 狭窄 支气管肺囊肿 纤毛运动障碍 纵隔肿瘤等 七 心因性咳嗽 见于年长儿需除外抽动性疾病 并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用 不具有诊断作用 心因性咳嗽的临床特征和诊断线索 年长儿多见日间咳嗽为主 专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑症状不伴有器质性疾病 并除外引起慢性咳嗽的其他原因
8、八 其他病因 异物吸入 咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状 异物吸入是儿童尤其是1 3岁儿童慢性咳嗽的重要原因 药物诱发性咳嗽 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性 故也可能导致药物性咳嗽 耳源性咳嗽 2 4 的人群具有迷走神经耳支 当中耳发生病变时 迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因 诊断 详细询问病史 仔细体格检查 常规拍胸X线片是基本的根据具体情况检查肺通气功能 支气管激发试验 鼻窦CT片 支气管镜检 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 结核菌素皮试 血清总IgE和特异性IgE测定
9、皮肤点刺试验 24小时食道pH值监测等 诊断程序 儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状 临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因 诊断程序应从简单到复杂 从常见病到少见病 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断 其原则是在无明确病因提示时 按UACS CVA GERC顺序进行诊断性治疗 治疗 处理原则是明确病因 针对病因进行治疗如病因不明 可进行经验性对症治疗以期达到有效控制如果治疗后咳嗽症状没有缓解 应重新评估患儿父母的期望应该得到关注与重视镇咳药物不宜应用于婴儿强调治疗后随访和再评估的重要性 即 观察 watch 等待 wait 和随访 review 药物治疗 祛痰药物 慢性咳嗽如伴有痰 应以
10、祛痰为原则 不能单纯止咳 以免加重或导致气道阻塞 可以选用N 乙酰半胱氨酸 盐酸氨溴索 中药祛痰剂等抗组胺药物 H1受体拮抗剂如氯苯那敏 氯雷他定 西替利嗪等可用于治疗UACS抗菌药物 明确为细菌或肺炎支原体 衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物平喘抗炎药物 包括糖皮质激素 2受体激动剂 M受体阻断剂 白三烯受体拮抗剂 茶碱等药物 主要用于CVA EB 过敏性鼻炎等的针对性治疗 感染后咳嗽一般可自行缓解 对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂消化系统药物 主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等 E B 儿童缺乏质子泵抑制剂的使用
11、经验镇咳药物 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 非药物治疗 避免接触过敏原 受凉 烟雾的环境对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗 选用减充血药体位变化 改变食物性状 少量多餐等对GERC有效对气道异物者则应及时取出异物药物诱发性 咳嗽最好的治疗方法是停药对心因性咳嗽则可给予心理疗法接种疫苗 预防呼吸道传染病和呼吸道感染 慢性咳嗽的重点在于诊断和鉴别诊断 谢谢 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield
