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1、InfectiousoftheCentralNervousSystem 第十章中枢神经系统感染 神经病学 第6版 各种生物性病原体侵犯脑 脊髓实质 被膜 血管等 引起急性 慢性炎症 或非炎症 性疾病 中枢神经系统感染 InfectiousoftheCentralNervousSystem 概念 概念 中枢神经系统感染 急性 亚急性 慢性 脑炎 脊髓炎 脑脊髓炎 脑膜炎 脊膜炎 脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病 病程 根据感染部位 CNS 病原体 细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白 脑膜脑实质脊髓脊髓膜 概念 神经干逆行感染 嗜神经病毒 neurotropicvirus 血行感染 概念 直接感染
2、 CNS感染途径 Viralencephalitis meningitisBacterialinfectiondiseasesCryptococcosismeningitisPriondiseases5 SpirochetalinfectiondiseasesCerebralparasiticinfection introduction 本章重点 单纯疱疹病毒性脑炎结核性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎朊蛋白病 第一节病毒感染性疾病 一 全身症状 发热 头痛 呕吐癫痫发作 全身或部分性发作精神症状 淡漠 欣快 烦躁不安 视或听幻觉 虚构智能障碍 定向力 记忆力 计算力 理解力 认知力等减退或丧失二 局
3、灶神经组织损害症候 失语 偏盲 偏瘫 脑神经核性麻痹 肌张力增高等 严重者可有意识障碍 发生脑疝等 病毒性脑炎共同临床特点 一 单纯疱疹病毒性脑炎 HerpesSimplexVirusEncephalitis HSE 单纯疱疹病毒 HSV 病因 发病机制 型疱疹病毒主要感染性器官 型单纯疱疹病毒感染成人少数儿童 青年为原发性感染 HSV 嗜神经DNA病毒 病因 发病机制 病因 发病机制 病理 非对称性出血 常累及颞叶内侧 额叶下部 淋巴细胞 浆细胞反应 神经元 胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体 病理 1 任何年龄 季节均可发病 40岁以上多见 多急性起病 潜伏期2 21d 平均6d 前驱
4、症状 发热 全身不适 头痛 肌痛 嗜睡 腹痛 腹泻等口唇疱疹史 1 4患者 病程数日至1 2个月 临床表现 2 临床常见症状 轻度意识障碍 人格改变 记忆丧失1 3病人出现全身性 部分性癫痫发作精神症状突出 虚构 淡漠 欣快 烦躁不安 幻觉 失语 偏盲 偏瘫 肌张力增高等 3 病情在数日内快速进展 多有意识障碍 嗜睡 昏迷或去皮质状态 早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死 脑水肿引起颅内压增高 脑疝形成而死亡 临床表现 脑脊液 压力升高细胞数增多 重症可见红细胞 确诊 HSV IgG特异性抗体滴度呈 4倍增加 2次 早期快速诊断 HSV DNA CSF一般不能分离出病毒 辅助检查 血常规检查W
5、BC 脑电图 弥漫性异常 以颞 额区为主 辅助检查 疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱疹病毒性脑炎恢复期 局灶性低密度区散布点状高密度 颞叶常见 辅助检查 影像学检查 CT 额颞叶病灶为主 T1WI低信号 T2WI高信号病灶 T1 T2 影像学检查 MRI 辅助检查 口唇或生殖道疱疹史 起病急 病情重 有发热 咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状 明显精神行为异常 抽搐 意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征症 CSF 出现红 白细胞数增多 糖 氯化物正常 EEG 颞 额区损害为主的弥漫性异常 CT或MRI 额颞叶局灶性出血性脑软化灶 抗病毒治疗有效可间接支持诊断 诊断 肠道病毒性脑炎 夏秋多见 病初
6、胃肠道症状 PCR 巨细胞病毒性脑炎 少见 亚急性或慢性 体液见巨细胞 PCR 急性播散性脑脊髓炎 感染或接种疫苗史 脑 脊髓受损 带状疱疹病毒性脑炎 胸腰部带状疱疹史 病情轻 预后好 CSF检出该病毒抗体 鉴别诊断 无环鸟苷 阿昔洛韦 acyclovir 15mg kg d i v滴注 q8h 每次 1h滴入 14 21d 病情重可延长疗程副作用 点滴部红斑 胃肠功能紊乱 头痛 皮疹震颤 癫痫发作 谵妄或昏迷 血尿 血清转氨酶暂时升高等更昔洛韦 5 10mg kg d 14 21d 治疗 1 抗病毒药物治疗 早期治疗是降低死亡率的关键 干扰素 转移因子 治疗 2 免疫治疗 3 肾上腺皮质激素
7、 4 抗菌治疗5 对症支持治疗及恢复期的康复治疗 目前用特异性抗HSV药早期有效 死亡率下降 预后 致残率 死亡率较高 重症者预后差 第二节结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis TBM 结核分枝杆菌 经血传播 软脑膜 蛛网膜下腔 脊髓膜 TBM 最常见的神经系统结核病 70 病因 单核细胞渗出 颅底脑膜结核结节 脑膜 脑表面脑室扩张 脑积水渗出或肉芽肿 室管膜 病理 急性头痛患者必须检查脑膜刺激征 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查 而不是影像学检查 临床表现 要点提示 结核中毒症状 低热 盗汗 体重减轻 乏力等脑膜刺激症状和颅内压增高脑实质损害脑神
8、经损害老年人TBM的特点 临床表现 活动性或陈旧性结核感染证据 部分血沉 皮肤结核菌素胸部X线平片CSF 压力 外观微黄 静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50 500 106 L蛋白 糖 氯化物 抗酸涂片 结核分枝杆菌培养 PCRCT 基底池 皮层脑膜对比增强 脑积水 辅助检查 CT增强 结核性脑膜炎伴结核瘤 辅助检查 34 结核性脑膜炎脑积水 35 结核病史 接触史出现头痛 呕吐 脑膜刺激征CSF淋巴细胞 糖含量 CSF抗酸涂片 结核分枝杆菌培养 PCR 诊断 鉴别诊断 1 诊断 1 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒 肿瘤等2 合并脑结核瘤者伴
9、假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 患者临床症状 体征 实验室检查高度提示本病CSF抗酸涂片 亦应立即抗结核治疗 治疗 原则 早期给药合理选药联合用药系统治疗 1 抗结核治疗 异烟肼 isoniazidum INH 利福平 rifampicinum RFP 吡嗪酰胺 pyrazinamidum PZA 乙胺丁醇 ethambutolum EMB 视神经毒性 儿童尽量不用链霉素 streptomycin SM 听神经毒性 儿童 孕妇尽量不用 治疗 1 抗结核治疗 表9 1主要的一线抗结核药物 表10 1主要的一线抗结核药物 治疗 1 抗结核治疗 WHO建议应至少选择三种药
10、联合治疗常用异烟肼 利福平 吡嗪酰胺可加用第4种药 链霉素 乙胺丁醇 药物副作用 肝功能障碍多发性神经病视神经炎癫痫发作耳毒性 治疗 1 抗结核治疗 适应证 重症病人脑水肿引起ICP 伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞及结核结节产生泼尼松 成人60mg d 儿童1 3mg kg d p o 3 4w后逐渐减量 2 3w停药 治疗 2 皮质类固醇 重症患者 地塞米松5 10mg a 糜蛋白酶4000u 透明质酸酶1500u 鞘内注射 1次 2 3d4 颅内压增高 渗透性利尿剂 20 甘露醇 甘油果糖等 治疗 3 药物鞘内注射 与年龄 病情 是否及时治疗有关 发病时昏迷是预后不良的重要指征 症状体
11、征完全消失 CSF恢复正常提示预后良好 预后 第三节新型隐球菌脑膜炎Cryptococcosismeningitis 皮肤 上呼吸道 粘膜 为条件致病菌宿主免疫力低下时致病 新型隐球菌 最常见的神经系统真菌感染 病因 发病机制 新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生全身性免疫缺陷疾病 慢性衰竭性疾病常见 病因 发病机制 脑膜增厚 血管充血脑回变平蛛网膜下腔胶样渗出物脑室扩大有大量隐球菌 病理 大体 脑膜淋巴细胞浸润脑膜 脑池 脑室 脑实质有大量隐球菌脑实质很少炎症反应 镜下 头痛 持续性 进行性加重 间歇性 早期低热 1 起病隐袭 进展缓慢 可急性发病 发热 无发热 头痛 呕吐 可发现全身性真菌
12、感染证据 临床表现 明显的颈强 Kernig征 颅内压增高体征 脑室梗阻 脑积水 其他局灶性体征 蛛网膜粘连 脑神经受损 脊髓受压 脊髓体征 脑实质受损表现 临床表现 2 神经系统体征 1 CSF压力 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据 辅助检查 2 CT MRI证实 与隐球菌可能有关的颅内占位性病变感染源脑积水等 3 肺部X线可见 类似结核病灶肺炎样改变肺占位病变 辅助检查 病史 慢性消耗性疾病全身性免疫缺陷性疾病 如癌症 艾滋病 皮质类固醇治疗 病程 慢性隐袭临床表现 脑膜炎症状体征等确诊 CSF墨汁染色检出隐球菌 1 诊断 诊断 鉴别诊断 其他亚急性 慢性脑膜炎
13、结核性脑膜炎梅毒脑膜炎CSF病原体检查可鉴别脑脓肿 部分治疗的化脓性脑膜炎CSF CT增强扫描可鉴别 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 抗真菌治疗两性霉素B 是目前药效最强抗真菌药物氟康唑 fluconazole 对隐球菌脑膜炎有特效5 氟胞嘧啶 flucytosine 5 FC 与两性霉素B合用可增强疗效单用疗效差 治疗 2 对症 全身支持治疗颅内压增高 脱水剂 防治脑疝形成脑积水 侧脑室分流减压术防治并发症 治疗 本病常进行性加重 预后不良 死亡率较高未治疗者常在数月内死亡 平均病程6个月治疗者常见并发症 神经系统后遗症 在数年内病情反复缓解 加重 预后 第四节朊蛋白病Priondisea
14、ses 概念 是由具有传染性的朊蛋白 prionprotein PrP 所致的散发性CNS变性疾病 朊蛋白病 PrionDisease 概念 具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 朊蛋白 Prionprotein PrP 人类朊蛋白病 Creutzfeldt Jakob病 CJD Kuru病Gerstmann Straussler综合征 GSS 致死性家族性失眠症 FFI 概念 1995年英国发现疯牛病 madcowdisease MCD 迄今已在许多国家传播人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际医学界重视约15 的人类朊蛋白病患者为遗传性 常染色体显性 概念 特征性病理改变 脑海绵状变性
15、 海绵状脑病 一 Creutzfeldt Jakob病 皮质 纹状体 脊髓变性 概念 Creutzfeldt Jakob病 CJD 是可传播的致命性CNS疾病 是常见的人类朊蛋白病临床特征 进行性痴呆 肌阵挛 锥体束及锥体外系损伤为主要表现呈全球性分布 年发病率1 100万多为中老年 平均发病年龄60岁 CJD又称皮质 纹状体 脊髓变性 corticostriatospinaldegeneration 病因 发病机制 病因分为 内源性 外源性 PrP传播途径 角膜或硬脑膜移植经肠道外应用人生长激素 埋藏脑电极手术室 病理室 制备脑源性生物制品人员易感染内源性 第20号染色体短臂上的PRNP基因
16、 大体 脑海绵状变 病理 脑海绵状变 皮质 基底节 脊髓萎缩变性变异型CJD大脑 小脑海绵状变性轻微 较少见 斑块形成明显 病理 神经元丢失 星形细胞增生细胞浆空泡形成 无炎症反应异常PrP淀粉样斑块 镜下 临床表现 散发型 80 90 医源型 获得型 家族型变异型发病年龄25 78岁 平均58岁 男女均可罹患变异型发病较早 平均26岁 临床分型 临床表现 1 多隐袭起病 缓慢进展 临床分三期 初期 疲劳 注意力不集中 失眠 抑郁 记忆减退 可有头痛 眩晕 共济失调等 中期 进行性痴呆 找不到家 人格改变 可伴失语 轻偏瘫 皮层盲 腱反射亢进 Babinski征 帕金森病表现 肌强直 震颤 运动迟缓 等多有肌阵挛 惊吓 视觉刺激可诱发少数以卒中 癫痫发作 肌萎缩侧索硬化 脊髓前角细胞损害 等方式起病 晚期 尿失禁 无动性缄默 昏迷 去皮质强直状态 多因肺感染或褥疮死亡 临床表现 2 变异型CJD特点发病较早 平均30岁 病程较长 1年 小脑必定受累 出现共济失调早期精神异常 行为改变突出 痴呆发生较晚弥漫性淀粉样斑通常无肌阵挛 特征性EEG改变 辅助检查 1 CSF蛋白可增高 100m
