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1、头痛 Headache 护理及疼痛评估 曾欣2015 2 头痛的定义 Headache 一种临床常见的症状 由于颅内 外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激 经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部 包括眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛 你头痛过吗 头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病 全球约90 的人一生中都会有至少一次的头痛经历 而仅10 的人可以终生幸免 头痛是神经系统最常见的症状 少数头痛是威胁生命的疾病 而大多数头痛为良性的 发病机制 颅内痛敏组织 头颈部肌肉 颅内外动脉扩张 收缩 牵拉或移位颅内痛敏组织炎症 传导痛觉的脑神经或颅神经直接受损或炎症眼 耳 鼻 牙齿病
2、变疼痛扩散神经症和重症精神病 病因 颅内病变 如占位 出血 炎症 水肿 颅内高压症 血管炎功能性或精神性疾病 如血管性偏头痛 紧张性头痛 神经症头痛 全身疾病 如发热 低氧 低血糖 一氧化碳中毒和癫痫大发作之后 鼻窦炎 弱视和屈光不正 使用血管扩张药后也可引起头痛 根据发病的缓急 急性 2w 脑血管病 CNS感染 急性青光眼等 亚急性 2w 3m 颅内占位性病变等 慢性 3m 偏头痛 丛集性头痛 颈椎病 鼻窦炎等 急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变 应进一步查明病因 头痛的分类 根据头痛的严重程度 轻度 中度和重度根据病因 原发性头痛如偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛等继发性头痛如因外伤 感
3、染 肿瘤等所致的头痛 辅助检查 神经影像学检查腰穿脑脊液检查 防治原则 病因治疗 对症治疗 预防性治疗 抗感染治疗 降颅压 颅内肿瘤手术切除 病因不能立即纠正的头痛 给予止痛等对症治疗 慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗 头痛的治疗 低颅压性头痛 intracranialhypotensionheadache 是脑脊液压力降低 颅压 60mmH2O 导致的头痛 多为体位性 患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧 卧位后头痛缓解或消失 正常人脑脊液压力卧位为0 78 1 76kPa 80 180mmH2O 低颅压性头痛 自发性病因 既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液 CSF 分
4、泌减少或吸收增加有关目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关 导致自发性脑脊液漏的原因不明 推测可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有 病因及发病机制 继发性病因 以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈部外伤及手术 脑室分流术 脊柱创伤或手术等使CSF漏出增多脱水 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 全身严重感染 脑膜脑炎 过度换气和低血压等可使CSF生成减少脑脊液量减少 压力降低 脑组织移位下沉使颅内痛敏结构 如脑膜 血管和三叉 舌咽 迷走等脑神经受到牵张从而引起头痛 见于各种年龄自发性者多见于体弱女性 继发性者无明显性别差异头痛以双侧枕部或额部多见 也可为颞部 或全头痛 但很少为单侧头痛呈轻 中度
5、钝痛或搏动样疼痛头痛特点与体位有明显关系 立位时出现或加重 卧位时减轻或消失 头痛多在变换体位时出现 临床表现 伴有后颈部疼痛或僵硬 恶心 呕吐 畏光或畏声 耳鸣 眩晕等脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊或视野缺损 面部麻木或疼痛 面瘫或面肌痉挛部分病例可并发硬膜下出血极少数病例可出现意识障碍 帕金森样症状 痴呆等症状 硬膜 或腰椎 穿刺后头痛脑脊液瘘性头痛自发性 或特发性 低颅压性头痛 根据病因可将低颅压头痛分为三类 病因治疗 控制感染纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等手术或创伤后存在脑脊液瘘者可行瘘口修补术等 治疗 咖啡因可阻断腺苷受体 使颅内血管收缩 增加CSF压力和缓解头痛苯甲酸咖啡因50
6、0mg 皮下或肌肉注射 或加入500 1000ml乳化林格液缓慢静脉滴注 药物治疗 硬膜外血贴疗法 对症治疗 硬膜外血贴疗法是用自体血15 20ml缓慢注入腰或胸段硬膜外间隙 血液从注射点向上下扩展数个椎间隙 可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口 迅速缓解头痛 适用于腰穿后头痛和自发性低颅压头痛 有效率达97 卧床休息补液 2000 3000ml d 穿紧身裤和束腹带给予适量镇痛剂 头痛护理评估 1 评估患者的头痛及疾病情况 应观察患者头痛的性质 程度 部位 时间 诱因及其他伴随症状 2 观察患者的神志 瞳孔及生命体征变化 3 评估患者的心理状态及家庭社会支持情况 4 评估患者对疼痛的耐受性 心理护
7、理 1 减轻患者的心理压力 建立信任关系 尊重病人对疼痛的反应 宣教有关疼痛知识2 分散转移注意力 参加活动 选听音乐 深呼吸 有节律按摩 松弛法 一般护理 1 休息保证充足的睡眠 注意劳逸结合 避免过重的体力劳动和脑力劳动 头痛剧烈者应卧床休息 变换体位时动作缓慢 2 饮食低盐低脂富含维生素类 纤维素类食物 避免服用刺激性食物 低颅压头痛者鼓励多饮水 禁止吸烟 喝酒 3 减少和去除增加头痛的外界因素保持环境的舒适 安静 用药护理 1 查找头痛的病因 针对性的用药 颅高压头痛给予甘露醇应用 低颅压者给予补液治疗 蛛血患者脑血管痉挛引起头痛 给予尼莫地平应用 2 止痛药物应用原则 首选口服按时给
8、药按阶梯用药个体化给药注意具体细节 三阶梯给药 遵循WHO关于镇痛药 三阶梯止痛疗法 并应当根据这种原则选用适当药物 第一步 非麻醉性 芬必得 诺福丁 达宁 曲马多第二步 弱麻醉性 可待因 强痛定第三步 强麻醉性 盐酸哌替啶 吗啡 用药注意事项 头痛原因未明确禁忌给药止痛药物常见的不良反应 恶心 呕吐便秘尿潴留运动和认知受损呼吸抑制 知识宣教 1 指导患者保持情绪稳定 良好的心态 2 注意劳逸结合 避免过劳 3 安全知识 预防头痛发作时出现意外 4 注意头部保暖 5 宣教药物作用 让患者了解药物成瘾性或依赖性的特点 疼痛评估 定义 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受 伴随现有的和潜在的组织损
9、伤 疼痛是主观性的 是身体局部或整体的感受 第五生命体征 疼痛的评估时机疼痛的评估内容病史的采集方法疼痛程度的评估用药疗效评估药物不良反应的评估疼痛的评估方法评估工具评估频次 疼痛的评估时机 患者入院时手术后6小时疼痛部位 性质改变时镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时 肌注镇痛药后半小时或口服镇痛药后一小时进行再评估 发生爆发性疼痛 疼痛短暂剧烈发作 评估内容 一 病史的采集方法 1 相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉 也就是说疼痛应该象患者所说那样 而不是医生护士认为应该是怎样 以患者主诉为依据 2 询集全面 详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解 以下三者缺一不可 即
10、病人的陈述 医护的启发 引导以及家属的帮助 3 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应 这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者 以便做出相应的支持治疗 4 仔细的体格检查包括疼痛部位 神经系统以及其他相关检查 一份详尽的疼痛病史 是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础它应包括 疼痛的发病时间 部位 程度 性质 病期 持续性或间断性 加重或减轻的因素 疼痛治疗史 疼痛对患者及家属的影响 疼痛治疗目前存在的问题 疼痛时病人可有下列表现 面部表情极度痛苦 皱眉咧嘴或咬牙 呻吟或呼叫 大汗淋漓等 常采取强迫体位 睡眠和休息受影响 胃肠功能紊乱 出现恶
11、心 呕吐 常有焦虑 愤怒 恐惧等情绪反应 血压升高 呼吸和心率增快 体温升高面色苍白 严重者可致休克 常用的疼痛评估的工具 视觉模拟评分法 Visualanalogscale VAS 数字疼痛分级法 Numericratingscale NRS 描述疼痛量表 Verbalratingscales VRS Wong Baker脸谱量表 Faceratingscale FRS 词语描述量表 VerbalDescriptorScale VDS 长海痛尺评估法 视觉模拟量表 VAS 划一长线 一般为10厘米 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛剧痛 无痛
12、疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 中度 NRS 数字疼痛分级法 NRS 语言测定评分 VRS 0级 无痛1级 轻度 虽有疼痛但可以忍受 能正常生活 睡眠不受干扰 2级 中度 疼痛明显 不能忍受 入眠浅 易疼醒 要求服用止痛剂 3级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需要服用止痛剂 睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0246810 Wong Baker面部表情量表 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 长海痛尺 评估的频次如何判断 1 评估分值 3分 每日评估一次 2 评估4 5分 每班评估一次 3 评估分值 5分 通知医生处理 未处理或分值仍 5分
13、每4小时评估一次 4 患者接受疼痛治疗干预后 护士应进行追踪评估记录及结果 1 肌肉注射 皮下注射半小时后进行评估2 口服药物1小时后进行评估 患者清醒时 3 根据疼痛治疗干预后的评估分值给予相应的评估频次4 评估分值0 1分时 不需再评估 5 术后患者一般情况不佳 不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分 麻醉苏醒安全回病房后 疼痛评分在6h内完成 术后镇痛泵的患者按照分值进行评估 6 疼痛部位填写于A B C D栏中 在表格的填写中以相应的字母代替疼痛部位 不需用再用文字说明 例如 A腹部 B心前区 C切口 D肾区 头部等 7 评估疼痛时应同时评估其活动情况 如卧床 坐位 活动自如 拒绝活动 部分受限 完全受限等 控制疼痛的3 3标准 数字评估法的疼痛强度 3分或达到0分24小时爆发性疼痛次数 3次24小时内需要解救药物次数 3次 感谢聆听
