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1、病案讨论 云南省第三人民医院神经内科2009年6月25日 诊断 一 定位诊断 根据患者以发热起病 头痛伴恶心欲呕吐 颈强一指 考虑病变累及脑膜 二 定性诊断 患者发热起病 头痛伴恶心欲呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿脑脊液检查压力增高 蛋白增高 糖及氯化物降低 血沉快 脑脊液细胞学示 混合细胞反应 故考虑结核性脑膜炎可能 三 诊疗经过 患者因发热3天伴双颞侧持续性跳痛 3月25日以 发热待查 收住风湿免疫科 查体未见异常 抗炎治疗后仍感发热头痛伴恶心欲呕吐 4月3日院外行头MRI 报告示 脑囊虫病 故入我科 行血及脑脊液囊虫抗体 予异烟肼 利福平 吡嗪酰胺三联抗痨治疗并加用激素 两周后仍发热 体温波
2、动于37 5 38 2 三周后体温降至正常 持续抗痨治疗两月后出院 门诊随诊 抗痨治疗持续一年 现无不适 四 诊断分析 一 该病例确诊的依据1 中年女性 急性起病 发热头痛伴恶心欲呕吐 颈强一指 颅神经损害 2 脑脊液检查符合结脑改变 3 头CT及MRI示 右侧基底节脑梗死桥脑大脑角 额 颞 顶 枕叶见多发散在结节状病灶 增强后明显强化 四叠体旁病灶及脑膜明显强化呈带状 线状或小结节状 4 中度异常脑电图 左大脑半球慢波及波幅 右大脑半球 5 抗痨治疗有效 二 诊断中应注意以下几点 1 熟悉结脑的临床特征 不典型表现 结合各项检查进行综合分析2 了解是否有神经系统外的结核病及是否有与结核病换患
3、者密切接触史 3 可疑结脑患者 常规做胸部X片 尽早做头CT及MRI检查 MRI主要表现为脑池的狭窄 闭塞及脑膜强化 脑积水为中重度 增强扫描比平扫更敏感 可反映出脑膜的水肿和渗出 又有不同程度的强化 4 临床表现不典型结核中毒症状 要反复多次脑脊液化验 检测脑脊液结核抗体 TB Ab 及聚合酶链反应 PCR 结核菌DNA TB DNA 5 对诊断不明又不能排除结脑患者 不可盲目使用退热剂及激素 以免掩盖病情 6 对高度可疑结脑患者 先进行抗痨治疗 五 鉴别诊断 1 脑囊虫病 不支持点 患者急性起病 否认生食米猪肉史 血及脑脊液囊虫抗体 虽有神经系统定位体征 但入院时头CT无异常 脑脊液糖低
4、氯低 蛋白高 均不支持该病 因囊虫性脑膜 炎呈慢性经过 脑膜刺激征不明显 一般不发热 脑脊液葡萄糖不低 患者MRI及CT病灶弥散 增强后明显强化 四叠体旁病灶及脑膜明显强化 未见偏心头节灶 灶周水肿轻 占位效应轻均不支持该病 2 隐球菌性脑膜炎 病变常从基底池开始 可累及基底节 脑干 内囊 MRI特征性表现为多发的囊性病变 脑膜强化常见于脑梗死灶临近的脑膜 该患者脑膜强化位于四叠体池 环池部分强化 且脑脊液多次培养墨汁染色均未发现隐球菌 均不支持该病 3 神经结节病 是结节病累及神经系统的特殊表现 27 患者可累及中枢神经系统 表现脑膜 脑神经引用围神经损害症状 青壮年多见 60 患者出现颅底
5、脑膜受累所致的脑膜炎 或脑积水 胸部X线片双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大 伴有或不伴有肺内的网状 结节状 片状阴影 KVEIM 结节病抗原皮肤试验 阳性反应 血清SACE 血清血管紧张素转化酶 活性升高 高血钙尿钙症 碱性磷酸酶升高 血浆免疫球蛋白增高 支气管灌洗液检查和放射性核素67Ga扫瞄可助诊 4 脑膜癌 患者无慢性颅高压症状 脑脊液未见肿瘤细胞 脑膜癌患者的脑膜强化范围较广 可分布于一侧半球 两侧半球甚至大脑纵裂内 可呈线条状强化 或者结节状强化 结脑的脑膜强化表现为线形强化 强化的脑膜位于脑底部的脑池内 有时脑内可见结核瘤病灶而出现结节状强化 但这种结核瘤一般只出现在颅底 而不会出现
6、在凸面脑膜或者室管膜下 故不支持该病 5 多发性硬化 该病很少累及灰质和周围神经 患者急性起病 发热伴脑膜刺激征 脑脊液中糖氯下降 细胞学呈混合细胞反应 IgG指数正常 病程中无缓解复发规律 MRI及CT病灶弥散 增强后明显强化 四叠体旁病灶及脑膜明显强化 均不支持该病 讨论 结核性脑膜炎 TBM 是结核杆菌引起脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 结核杆菌感染脑膜有以下来源 一 原发性感染期 不论临床上是否有粟粒性肺结核 结核杆菌均可经淋巴系统和循血行进入脑膜并发生结核性脑膜炎 结核性脑膜炎 二 晚期结核病 如空洞性肺结核 不论有无粟粒性肺结核 均能播散到脑膜而并发结脑 主要见于老年人 三 结脑与其他
7、结核病并存 即与粟粒性肺结核 肺结核 淋巴结结核 泌尿生殖系结核或消化道活动性结核等同时存在 四 单纯结核性脑膜炎 即其他部位不存在结核病的情况下 单纯的出现结脑 此时的结核杆菌来自以往原发结核感染所形成的颅内小病灶 约占成人结核性脑膜炎患者的20 左右 发病的两个途径 细菌经血液播散后在脑膜和软脑膜下种植 形成结核结节 大量结核菌进入蛛网膜下腔形成粟粒性结核或结核瘤病灶 结核菌从颅骨或脊椎骨结核病灶直接破入颅内或椎管内 病理 病变为渗出变性和增殖3种组织炎症反应同时存在 1 急性期 病变炎性渗出明显 且渗出 变性和增殖病变常不局限于蛛网膜下腔 而是沿软脑膜扩散 并侵入脑实质 室管膜 脊膜和脊
8、髓 因此TBM实际上是脑膜脑炎和脊膜脊髓炎 2 亚急性期和慢性期病变包括 穿越珠网膜下腔的脑神经和脊神经被炎性渗出物和炎性细胞侵及 引起结核性神经根炎 脑动脉埋藏在蛛网膜下腔的炎性渗出物中 因动脉炎或动脉壁炎性侵蚀发生脑梗死或脑出血 基底池和室管膜渗出粘连 室间孔 中脑导水管和第四脑室正中孔或侧孔狭窄闭塞 脑脊液循环不畅 形成完全或不完全梗阻性脑积水 临床上分型 1 脑膜炎型2 脑膜脑炎型3 血管炎型 诊断标准目前结核性脑膜炎尚无统一的标准 现代结核病学 报道结核性脑膜炎的诊断标准如下 结核中毒症状伴有颅内压增高现象 脑膜刺激征 有脑外活动性结核或结核病史 脑脊液性质为浆液性改变 白细胞数增加
9、 在50 500 106 细胞分类以单核细胞为主 蛋白质含量升高 葡萄糖氯化钠降低 抗酸杆菌 结核抗体 腺苷脱氨酶 PCR等可出现 抗结核治疗效果显著 排外其他感染性病变 TBM临床分期标准分为3期MR表现与TBM临床分期的关系 分析 多种因素可导致结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液检查的不典型 由于缺少敏感性的影像检查 许多患者早期被误诊或漏诊 通过MRI检查 结核性脑膜炎的诊断有了显著提高 结核菌血行播散可导致软脑膜弥漫充血 水肿和炎性渗出 出现明显症状和体征 MRI平扫可见脑底池变窄或消失 脑膜增厚则不易显示 脑沟内软脑膜异常无法显示 增强扫描炎性软脑膜呈细线状或不规则增厚的明显高信号 而正
10、常软脑膜不强化 因而脑膜炎性病变仍以增强扫描显示最佳 MR增强扫描被认为是显示脑膜结构的最佳影象检查方法 脑动脉皮质支的终末端位于皮质或皮质下 因其管径极为狭窄 血流相对缓慢 结核杆菌易沉积于此 故脑内粟粒性结节主要位于脑皮髓质交界区 直径多 mm 平扫MR不易显示 增强MR呈点状或小结节状明显高信号 可广泛分布于大脑 小脑 脑干及基底节区 因此增强扫描极为重要 当患者出现脑积水或脑膜强化时表明病程已进入中期 部分进入晚期 脑底部炎性渗出物包裹血管可造成血管壁的炎症 从而引起脑梗死 急性期脑梗死DWI呈明显高信号 结核性脑膜炎可引起颅神经功能障碍 其原因可能是血管受累导致神经缺血 或颅底部炎症
11、渗出物包裹所致 增强扫描可显示受累神经鞘膜呈明显强化 结核性脑膜炎常合并不同程度的脑积水 临床上以幕上脑室扩张多见 并可引起室管膜炎症 增强扫描显示室管膜增厚并明显强化 Thwaites报道结核性脑膜炎的诊断标准 一 确诊 CSF培养中出结核杆菌 二 可能性大 1 CSF以外标本培养出结核杆菌 2 肺部有活动性结核 3 有肺外结核的临床证据 三 可疑有下列七项中四项以上 可疑诊 1 有结核病史 2 病史超过 天 3 神志改变 4 CSF中糖与血糖比 0 5 脑脊液糖小于血糖水平50 脑脊液蛋白 0 9g L 6 CSF以淋巴细胞为主 7 合并其他部位结核 中华结核和呼吸杂志 修订的诊断标准 1
12、 有结核病史 结核病接触史或发现颅外结核病灶 2 有发热 头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性等临床表现 3 皮肤PPD试验阳性 脑脊液符合结核病改变 4 CT或MRI显示基底池渗出 可发现脑结核瘤或脑积水 脑梗死等继发病变 5 抗结核治疗有效 6 除外其他颅脑病变 7 CSF涂片查见抗酸杆菌及病理显示结核样改变 具有第7或5 6两条 有或无1 2 3 4条即可确诊 结核性脑膜炎的影象学检查 1 脑CT检查是结核性脑膜炎诊断的重要手段 CT改变的基本特征 从影象学上分为渗出 大动脉炎和结核病灶为主的三大基本类型 结核性脑膜炎的CT征象 梗塞灶 脑积水 蛛网膜下腔渗出变性水肿 结核瘤 钙化 局限性脑炎及空
13、蝶鞍征 若有梗塞积水钙化表现时 则早期做出结核性脑膜炎的诊断比较确定 上述异常CT征象2 3种出现时 结核性脑膜炎的诊断较确定 脑膜脑炎型以结核瘤脑积水和基底池渗出物常见 混合型以多样病损居多 早期结核性脑膜炎以脑底池渗出物为多 中期以结核瘤为多 慢性迁延期以脑积水为多 晚期以多样病损为多见 CT影象正常者预后较好 多样性损害者较正常者预后差 常留有后遗症 MRI 对脑部结核病变的显示率较CT敏感 能观查到CT不能或不易观察到的部位 对于视交叉 脑干及其周围 颞叶等部位的病变有优越性 对于结脑具有诊断意义的基底池和大脑凸面的脑膜 侧裂池渗出物较少时可以显示异常信号 不仅能真实反映病变形态大小和
14、水肿范围 而且对软组织分辨率高 有利于显示结核瘤及结核性脑脓肿的不同组织成分所呈现的不同信号 脑脊液实验室检查脑脊液是能够直接反映中枢神经系统病理变化的理想标本 典型脑脊液为三高两低 即压力 糖 白细胞 蛋白 氯化物 结脑的诊断进展CSF的生化诊断 1 ADA 腺苷脱氨酶 活性测定 ADA是与细胞免疫有密切关系的核酸代谢酶 与 淋巴细胞增殖分化等密切相关 结核分枝杆菌感染后 引起一系列的免疫反应 大多数腺苷脱氨酶的活性高于正常 该实验的敏感性很高 诊断结脑的敏感性和特异性分别为85 和88 2 LDH同工酶的测定 LDH体内分布广泛 多种脑部疾病都可引起脑组织中其含量增高 其反应敏感 但特异性
15、低 但LDH同工酶测定可显著改善其特异性 在结脑的诊断中很有意义 结脑患者LDH4活性升高 化脑患者LDH3增高 病毒性脑膜炎LDH2和LDH1增高 CSF LDH活性水平可以用来判断急性脑损伤的性质 程度和预后 CSF LDH活性升高以结脑最明显 溶菌酶 LZM 活性测定正常人CSF中含量低 结脑患者CSF LZM含量明显升高 病情恶化升高尤其显著 病情好转则逐渐下降 痊愈含量为0 故检测CSF中LZM活性可作为诊断结脑的指标 细胞学检查结脑细胞学特征表现为 混合型细胞反应 嗜中性细胞 淋巴细胞 激活淋巴细胞 单核细胞 激活单核细胞 浆细胞并存 比例相差不悬殊 在感染早期 以中性粒细胞增多为
16、主 白细胞总数很少超过103 UL 许多粒细胞 异淋细胞和浆细胞同时存在 此为结脑CSF的一大特点 免疫学诊断脑脊液免疫球蛋白的测定 结脑时 脑脊液IgG明显升高 高于病毒性脑膜炎和化脓性脑膜炎 TBM患者CSF中以IgG IgA增高为主 IgM也增高 病毒性脑膜炎CSF中仅有IgG轻度增高 IgA IgM不升高 故CSF中IgM测定有助于结脑的诊断 结核菌抗原抗体检测应用斑点免疫金渗滤实验检测LAM2IgG 对于诊断和鉴别诊断结脑有很高的特异度 敏感度高于常用方法 可常规应用 病原学检查实验室诊断结脑的金指标 是于脑脊液中培养出结核杆菌或者检查出抗酸杆菌 染色涂片镜检法最为方便经济 但敏感性和特异性较差 CSF基因诊断聚合酶链反应 PCR 即体外基因扩增法 具有快速简便特异敏感等特点检测的阳性率高于涂片和培养 DNA探针技术是诊断结脑的最新方法之一 在诊断中将已知结核菌DNA经基因工程作成探针 通过杂交的方法检测CSF中结核菌DNA 敏感性和特异性高 是诊断结脑的最佳方法 但实验条件要求高 不能被广泛采用 谢谢
