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1、头痛的诊断思维与中医证治 中医药学院内科教研室南方医院中医内科谢炜 头痛原因繁多 其中有些是严重的致命疾患 但病因诊断常引起困难 解决头痛诊断的关键在于 对头痛的发病机理有所了解 对常见的头痛原因及其症状特点有一个系统的概括的认识 重视并掌握一套问诊技巧 有目的 有重点的进行检查 一 头痛问诊的思维方法 一 头痛的形成和传导颅内 外结构感受疼痛刺激 由末梢感受器发出冲动 经过痛觉传导通路向中枢神系统最终向大脑皮层传导 1 颅外各结构的疼痛由三叉神经 上颈段神经 部分由舌咽 迷走神经传导 2 颅内各结构的疼痛由三叉神经 舌咽神经 迷走神经 第2 3颈神经和大脑动脉周围的交感神经丛传导 1 小脑幕
2、以上的硬脑膜和硬膜动脉 三叉神经传导 幕上肿瘤等 体表前额部 颞侧部及眼眶部 垂体肿瘤时 蝶鞍隔膜受刺激 眼眶后 2 小脑幕 由三叉神经第1支发出的小脑幕神经支配 小脑幕上面 横窦上面和上矢状窦后部等处的刺激 眼眶 前额和颞部头痛 3 颅内的颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 由三叉神经和动脉壁上的交感神经丛传导 向眼眶周围 前额部和颞部放散 4 在桥小脑角部听神经瘤初期 肿瘤的刺激产生疼痛向着第2 3颈神经支配区投射 产生患侧枕下部局限性头痛 5 横窦 直窦 乙状窦的痛觉由舌咽神经和迷走神经传导 总结一般规律是 幕上各颅内结构的痛觉刺激所造成的头痛多出现在经过头顶和外耳孔额切面的前
3、方 幕下各结构的刺激所造成的头痛多出现在额切面的后方 二 常见病因的症状特点为了便于临床系统的思考 可将常见头痛的原因归纳为四类 1 颅内病变引起的头痛2 颅外头颈部病变引起的头痛3 头颈部以外躯体疾患引起的头痛4 神经官能症及精神病变引起的头痛 1 颅内病变引起的头痛疼痛多较剧烈 多为深部的胀痛 炸裂样痛 常不同程度地伴有呕吐 神经系统损害体征 抽搐 意识障碍 精神异常以至生命体征的改变 1 脑膜脑炎类 2 脑血管病 出血性脑血管病 缺血性脑血管病 脑动脉硬化 高血压脑病 3 颅内肿物及颅内压增高包括脑瘤 脑脓肿 颅内血肿 囊肿 蛛网膜炎 脑寄生虫等 引起疼痛有两方面一为肿瘤本身对颅内疼痛敏
4、感组织的压迫 推移一为肿物致颅内压增高 4 低颅压综合征脑脊液压力在70 80mmH2O以下 5 癫痫性头痛 6 颅脑损伤后头痛 2 颅外头颈部病变引起的头痛 1 血管性头痛 偏头痛 丛集性头痛 颈性偏头痛 全身疾患引起如感染 中毒 高热 高血压 各种缺氧状态 脑供血不足 心肺功能不全 贫血 高原反应 以及低血糖等 2 头颈部神经炎性头痛枕大神经 眶上神经和耳颞神经等 3 头颈部皮肤 肌肉 颅骨病变引起的头痛 头皮的急性感染 疖肿 颅骨肿瘤 紧张性头痛 4 五官及口腔病变引起的头痛 鼻部病 副鼻窦炎 鼻咽腔癌肿 眼部病变 屈光不正 远视 散光 老视 及眼肌平衡失调 青光眼 眼部急性感染 耳部病
5、变 急性中耳炎 乳突炎 口腔病变 牙痛 颞颌关节痛 3 头颈部以外躯体疾患引起的头痛牵引性头痛心功能不全 肺气肿 因颅内静脉郁血 引起轻度脑肿胀所致 4 神经官能症及精神病变引起的头痛 三 问诊技巧1 了解头痛本身的特点如头痛的起因 病程 发生的时间 部位 性质 程度以及加重和减轻的原因 可能对病因提供某些线索或诊断方向 如表浅的针刺样锐痛多系颅外表浅神经痛一侧的搏动性痛或胀痛可能为偏头痛而颈枕部 额顶部等处的紧缩痛 困痛则系紧张性头痛 发作性或持续性发作性头痛 因头位 体位改变诱发 如低颅压综合征 颈性偏头痛 低血压 颅内肿物尤其是脑室系统肿物 晨起或夜间有能发作 如高血压 早期颅内压增高
6、心功能不全 前额窦炎 平卧后引流不佳 等 情绪 劳累等有关或诱因不明者 如偏头痛 丛集性头痛 癫痫 癔病 受寒或受伤后短暂的锐痛发作 多为神经痛 2 了解伴发症状 从中了解原发病的症状 根据初步问诊中提示的线索 来考虑某种疾病的可能 如头痛伴有呕吐 应了解有无颅内病变 而偏头痛 青光眼等也可出现呕吐 如不能提示明确的线索 可根据 颅内 头颈部 全身 神经官能症 的次序来进行排除诊断 如了解有无恶心呕吐 意识障碍 神经系统症状 肢体无力 麻木 抽搐 视力障碍 五官症状以及发热 躯体症状等 如病人一般情况较好 病程又较长 可从常见的神经衰弱 癔病加以了解 3 对反复多次发病者应询问既往的诊断 治疗
7、和疗效 一 需要紧急诊治的头痛这类头痛除头痛症状外 有意识障碍 呼吸和循环功能不全 全身症状重 发病急 需紧急诊治 预后不同 1 蛛网膜下腔出血2 脑出血3 高血压脑病4 一氧化碳中毒 高二氧化碳血症 肺性脑病 5 急性青光眼6 脑炎 脑膜炎 二 头痛诊断的注意事项 二 疑有基础疾病而需要全面检查的头痛1 炎症性头痛 如脑膜炎 脑炎 脑脓肿2 牵引性头痛 如脑脓肿 硬膜下血肿 脑积水 脑水肿3 血管性头痛 如发热 颞动脉炎 高血压 肾炎 尿毒症 肝炎 内分泌疾病4 精神病乃至心因性头痛 如抑郁症 癔病 神经症 精神分裂症 癫痫5 头颅和颈部组织的疾病 如颈椎病 耳鼻科 眼科 口腔科的疾病 三
8、慢性功能性头痛 原发性头痛 1 偏头痛2 紧张性头痛3 丛集性头痛 一 源流 二 头痛的病因病机与辨证论治1 病因病机 认为头部多风 头部多瘀是头痛共同的病因病机 治疗大法为活血疏风与辨证分型相结合 三 头痛的中医证治 2 辨证论治 桃红四物汤加疏风药为基础方 1 风寒头痛 基本方加麻黄附子细辛汤 2 风热头痛 基本方加黄芩 柴胡 生石膏 3 瘀血头痛 基本方加大活血药用量 4 痰湿头痛 基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤 5 肝肾阴虚头痛 基本方加菟丝子 钩藤 生龙骨 生牡蛎 3 头痛病因病机的新概念头部多风 多瘀 多湿 多虚 四者杂合而致发为头痛 我们在临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证 曾
9、调查了360例患者 风证占72 8 瘀血证占82 2 痰湿证占63 3 虚证占65 5 每一位患者均为数种证候的复合 但以风瘀湿虚关系紧密 从中医审证求因的观点 我们提出了慢性头痛病因病机的新概念 运用新概念组方 新正天丸 组成 川芎 当归 白芍 生地 桃仁 红花 白芷 羌活 防风 独活 附子 细辛 麻黄 勾藤 泽泻 北芪 鸡血藤 生龙骨 生牡蛎 方解 头部多风 故以羌活 独活 防风以疏风止痛 风必夹寒 故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛 又恐外风引动内风 故以勾藤 生龙骨 生牡蛎以熄之 头部多瘀 故用桃红四物汤以活之 又恐活血伤血 故以四物汤以养之 盖疏风先活血 血活风自灭 又给风邪以灭路 头
10、部多湿 故以上述风药以胜之 泽泻以利之 头部多虚 故以四物汤 北芪以补之 故风消 瘀散 湿祛 虚缓 则头痛速愈 偏头痛的临床特点与诊治 中医药学院内科教研室南方医院中医内科谢炜 偏头痛是由于发作性血管舒缩功能障碍以及某些体液物质暂时性改变所致的一种伴有或不伴有脑及植物神经系统功能暂时性障碍的头痛 可有或无先兆症状 偏头痛是一种常见 会造成失能的原发性头痛疾病 流行病学研究已证实它的高盛行率和其对社会经济及个人的高度危害 世界卫生组织对全球所有会造成失能疾病之排名 偏头痛现在位居第19位 一 发病率中国29省市 1986年 男性35 0 10万 年 女性124 5 10万 年 男女合计为79 7
11、 10万 年美国明尼苏达州 1979 1981年 男性为137 10万 年 女性294 10万 年 相比之下 中国男女性偏头痛发病率都比美国低 这符合一般了解的情况 二 死亡率偏头痛本身一般不造成患者死亡 一 偏头痛的流行病学特点 三 患病率1 社区人群总患病率中国 1983年 6个城市 630 10万 22个省市农村 1984 1985年 690 10万 居所有神经系统疾病的首位 全国29省市 1986年 男性392 9 10万 女性1579 2 10万 男女合计985 2 10万 美国 全国有6 的男性和17 6 的女性患严重偏头痛 其大部分病人未找医生诊断或用处方的药治疗 非洲尼日利亚
12、5 3 其中男性5 女性为5 6 与许多其他的国家不同 其男发性患病非常接近 2 年龄分段患病率中国22省市 10岁以下儿童为34 10万29省市全国性调查 42 6 10万 二者均明显低于国外报道数据 法国 1990年 15岁以上偏头痛的患病率为8 1 另外还有4 病例被划分在 可疑的偏头痛 类 而实际上他们是偏头痛患者 丹麦 各类偏头痛的终身患病率达18 其中男性为12 女性24 Goldstein和Chen 1961 1978年各国文献资料 平均为 成年男性9 1 成年女性16 1 3 偏头痛分类患病率丹麦 40岁人群 无先兆的偏头痛男女患病率分别为8 16 有先兆的偏头痛 男女性患病率
13、为4 7 有偏头痛先兆但未发生头痛的男女性患病率为1 3 希腊 修道士 其偏头痛患病率为1 78 其中0 66 有先兆 1 12 无先兆 瑞士 29 30岁 按国际头痛学会的规范 有先兆的偏头痛患病率为3 3 而无先兆的患病率则高达21 3 Raieli V 11 14岁 无先兆的偏头痛患病率 HIS规范1 1 为2 35 有先兆的患病率 HIS规范1 2 为0 62 前者为后者的3 8倍 四 人群分布偏头痛的流行率随年龄 性别 地区 民族等情况而改变 1 年龄特征国内外对偏头痛的研究都指出 该病的发病率和患病率都随年龄而变化 1 发病率的年龄特征 2 患病率随年龄的变化 2 性别比各国的研究
14、都证实 女性患偏头痛比男性更为多见 但具体观察 又有许多不同之处 1 各个国家的性别比我国22省市1 4 6 我国29省市1 4 美国Stewart WF男女偏头痛流行率分别为6 和15 17 性别比为1 2 5 2 8 Silberstein D分别为6 18 和1 3 非洲尼日利亚仅1 1 1 远低于中国和欧美国家 2 不同年龄组的性别比我国22省市 0 9岁幼儿组 男女为1 0 5 即男性高达女性的2倍 与国外调查资料相似 10 19岁组 为1 2 2 男性已降为女性之一半 其他各年龄组 男性均明显少于女性 男性之患病率最小 0 9岁组 为45 10万 最大 40 49岁组 为651 1
15、0万 为最小值的14 5倍 女性之偏头痛患病率最小 0 9岁组 为22 10万 最大 40 49岁组 2717 10万 为最小值的123 5倍 埃塞俄比亚 10岁以下男性儿童偏头痛更多见 12岁以上女性多见 3 有先兆和无先兆偏头痛性别比Rasmussen对1000人群的流行病学研究得到 有先兆的偏头痛患病率5 男女性别比为1 2 而无先兆的偏头痛患病率为8 男女性别比为1 7 女性发生无先兆偏头痛远比男性为多 但另一项对11 14岁学生的研究 则得出有先兆偏头痛在女性中占多数 而无先兆的偏头痛相等分布于男女性中 与上述研究结果差别很大 4 城市乡村的偏头痛性别比从我国6城市的偏头痛调查看 男
16、女性别比为1 3 5 低于22省市农村地区的数据1 4 6 3 民族差异4 地区分布5 流行率随时间 季节的变化 一 常见的临床症状特点1 头痛部位2 头痛的性质3 头痛的发作频率4 发作的持续时间 二 偏头痛的临床表现 5 伴随症状 1 消化道症状 恶心 呕吐 腹泻等 2 神经功能障碍症状 嗅觉障碍 躯体感觉障碍 运动及反射障碍 脑干及小脑症状 眼症状 3 植物神经症状 4 水肿 5 头皮触痛 6 高级神经功能障碍 意识障碍 情绪改变 言语障碍 记忆障碍 二 不同类型的偏头痛1 有先兆偏头痛2 无先兆偏头痛3 复杂型偏头痛 1 眼肌瘫痪型偏头痛 2 偏瘫型偏头痛 3 基底动脉型偏头痛 4 偏头痛等值症 1 以胃肠道症状为突出表现的发作 如周期性呕吐 阵发性腹痛 2 良性发作性眩晕与美尼尔综合征 良性发作性位置性眩晕 前庭神经元炎不同 3 不伴头痛而仅表现为视觉先兆的发作 4 不伴头痛的神经精神症状 5 其它可表现为发作性单腿或双腿痛 发作性骨盆痛 环形水肿 哮喘 阵发生发热等 这些症状可单一出现或联合出现 有如下情况应考虑偏头痛等值症 反复发作出现上述症状或体征 每次发作持续时间短
