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1、瘫痪 瘫痪的定义神经传导通路瘫痪的分类瘫痪的定位诊断 一 瘫痪的定义 瘫痪是指肌肉活动能力的减低或丧失 是神经系统常见的征候之一 二 神经传导通路 下行传导通路 由大脑皮质发出纤维经内囊 脑干 脊髓 周围神经至效应器的神经通路称下行或运动传导通路 下行传导通路包括皮质核束和皮质脊髓束 一 皮质核束 由中央前回下部的锥体细胞发出 内囊膝 中脑 大脑脚底中间3 5内侧部 中央前回下部 内囊膝 中脑的大脑脚底内侧部 延髓锥体 8对脑神经运动核中 6 5对接受双侧皮质核束纤维 即受两侧运动中枢的支配1 5对只接受对侧皮质核束纤维 即受对侧运动中枢的支配 舌下神经核 面神经核下一半 故一侧上运动神经元损
2、伤引起的瘫痪 称核上瘫 包括大脑皮质运动中枢的锥体细胞胞体 皮质核束 只出现对侧睑裂以下表情肌瘫 对侧舌肌瘫痪 X 左 右 核上瘫表现 以右侧皮质核束损伤为例 面神经核上瘫表现 对侧 左侧 睑裂以下表情肌瘫 a 对侧 左侧 鼻唇沟变浅或消失 b 鼓腮漏气 c 流涎 d 口角低垂 笑时口角牵向患 右 侧 左 右 核上瘫表现 以右侧皮质核束损伤为例 舌下神经核上瘫表现 对侧 左 舌肌瘫痪 伸舌时舌尖偏向对 左 侧 左 右 下运动神经元损伤引起的瘫痪 称核下瘫 包括脑神经运动核 脑神经 症状出现在同侧 X 左 右 1 动眼神经核 五块眼外肌瘫 外斜视 2 滑车神经核 上斜肌瘫 右侧各核损伤 右侧相应
3、支配骨骼肌瘫 4 展神经核 外直肌瘫 内斜视 3 三叉神经运动核 咀嚼肌瘫 5 疑核 咽 喉 软腭肌瘫 6 副神经核 斜方肌 胸锁乳突肌瘫 7 面神经核 同侧面肌瘫 8 舌下神经核 同侧舌肌瘫 核下瘫表现 面神经核下瘫表现 左侧面神经核损伤 同侧 左侧 面肌瘫 睑裂以上面肌瘫 a 不能皱眉 b 同侧额纹消失 睑裂以下面肌瘫 c 同侧鼻唇沟变浅或消失 d 鼓腮漏气 e 流涎 d 口角低垂 笑时口角牵向对 右 侧 左 右 X 左 右 核下瘫表现 舌下神经核下瘫表现 左侧舌下神经核损伤 同侧 左 舌肌瘫痪 伸舌时舌尖偏向患 左 侧 左 右 X 二 皮质脊髓束 由中央前回中上部 中央旁小叶前部的锥体细
4、胞发出 中脑 大脑脚底中间3 5外侧部 脑桥基底部 延髓锥体 对侧脊髓侧索 同侧脊髓前索 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 内囊后肢 大脑脚底中间3 5 基底部 中脑 脑桥 延髓 锥体 延髓 脊髓 脊髓 皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束 左 右 锥体交叉 延髓 左 右 延髓 损伤一侧 左侧 皮质脊髓束 锥体交叉平面以上损伤 表现 对侧 右侧 肢体肌瘫 左 右 延髓 损伤一侧 右侧 皮质脊髓侧束 损伤平面以下的同侧 表现 右侧 肢体肌瘫 左 右 延髓 损伤一侧 左侧 皮质脊髓前束 无症状 左 右 断面损伤分析 右侧为例 一 右侧内囊损伤 皮质核束 皮质脊髓束 皮质核束1 面神经核上瘫的表现对侧 左侧 睑裂以
5、下表情肌瘫 a 对侧 左侧 鼻唇沟变浅或消失 b 鼓腮漏气 c 流涎 d 口角低垂 笑时口角牵向患 右 侧 2 舌下神经核上瘫的表现对侧 左 舌肌瘫痪 伸舌时舌尖偏向对 左 侧 皮质脊髓束表现为 对侧肢体瘫痪 属硬瘫 一 右侧内囊损伤 二 右侧中脑平上丘平面半横断 皮质脊髓束 左侧肢体瘫痪 属硬瘫 动眼神经核 右眼外斜视 动眼神经副核 右眼直 间接对光反射均消失 脊丘系 左侧躯干肢体的痛温觉障碍 内侧丘系 左侧躯干肢体的本体觉和精细触觉障碍 三叉丘系 左侧头面部浅感觉障碍 皮质核束 1 面神经核上瘫的表现 左侧2 舌下神经核上瘫的表现 左侧 三 右侧大脑脚底平动眼神经根平面损伤 动眼神经根 右
6、眼外斜视 眼睑下垂 右眼直 间接对光反射均消失 皮质核束 1 面神经核上瘫的表现 左侧2 舌下神经核上瘫的表现 左侧 皮质脊髓束 左侧肢体瘫痪 属硬瘫 四 右侧脑桥平面丘平面半横断 展神经核 右眼内斜视面神经膝 面神经核下瘫的表现 右侧脊丘系 左侧躯干肢体的痛温觉障碍 内侧丘系 左侧躯干肢体的本体觉和精细触觉障碍 三叉丘系 左侧头面部浅感觉障碍 皮质核束 舌下神经核上瘫的表现 左侧皮质脊髓束 左侧肢体瘫痪 属硬瘫 五 右侧脊髓半横断 皮质脊髓前束 无症状 皮质脊髓侧束 右侧肢体瘫痪 属硬瘫 脊髓丘脑前束 无症状 脊髓丘脑侧束 左侧损伤平面下1 2个节段躯干肢体的痛温觉障碍 薄束 楔束 右侧损伤
7、平面以下躯干肢体的本体觉和精细触觉障碍 三 瘫痪的分类 按瘫痪的程度分类按瘫痪的肌张力状态分类按运动传导通路病变部位分类按瘫痪的原因分类按瘫痪的分布分类 一 按瘫痪的程度分类 完全性瘫痪不完全性瘫痪采用肌力五级六分法 0级 肌肉完全瘫痪 毫无收缩 1级 可看到或者触及肌肉轻微收缩 但不能产生动作 2级 肌肉在不受重力影响下 可进行运动 即肢体能在床面上移动 但不能抬高 3级 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作 但不能对抗外加的阻力 4级 能对抗一定的阻力 但较正常人为低 5级 正常肌力 二 按瘫痪的肌张力状态分类 弛缓性瘫痪痉挛性瘫痪 三 按运动传导通路病变部位分类 四 按瘫痪的原因分类
8、神经源性瘫痪肌肉本身或神经肌接头部位病变所引起的瘫痪癔症引起的瘫痪详见精神病学 神经源性瘫痪 根据运动通路受损的部位分为 上运动神经元性瘫痪指皮质运动区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的瘫痪 下运动神经元性瘫痪指脊髓前角 前根 神经丛及周围神经损害后引起的瘫痪 二者的特点比较 五 按瘫痪的分布分类 偏瘫单瘫双下肢瘫四肢瘫 四 瘫痪的定位诊断 偏瘫的定位诊断 单瘫的定位诊断 双下肢瘫痪的定位诊断 四肢瘫的定位诊断 一 偏瘫的定位诊断 大脑皮质损害 内囊病变 半卵圆中心病变 脑干病变 脊髓病变 大脑皮质损害 大脑广泛性损害累及整个中央前回时 可引起对侧中枢性偏瘫及面 舌瘫 可伴对侧肢体局限性运
9、动性癫痫发作 优势半球病变时 并伴有运动性失语 累及后中央后回时常有皮质觉障碍 多见于脑膜炎 内囊病变 由于锥体束 丘脑皮质束及视放射均在内囊通过 故内囊损害后除出现病灶对侧中枢性偏瘫及面 舌瘫外 可伴有对侧偏身感觉障碍以及对侧同向偏盲 即 三偏综合征 常见于脑血管病变和肿瘤等 半卵圆中心病变 由于上 下行的感觉和运动通路及其支配颜面和上 下肢的纤维在此呈扇形分散排列 病变常使各种纤维受损程度不同 因此偏瘫常表现为上下肢和颜面受累程度不同 运动与感觉障碍的轻重也不相平行 多见于颅内肿瘤及血管病变 脑干病变 因脑干病变损害所在平面同侧的颅神经运动核和髓内的核下纤维 以及未交叉到对侧去的皮质脊髓束
10、 而出现病灶同侧颅神经的周围性瘫痪 对侧肢体上运动神经元性瘫痪 称为交叉性瘫痪 多见于脑干肿瘤 炎症及血管病变 不同损害平面其表现也各异 中脑病变 病灶侧动眼神经麻痹 对侧中枢性面 舌瘫及肢体瘫痪 Weber综合征 桥脑病变 病灶同侧外展神经及面神经麻痹 对侧中枢性舌瘫及肢体瘫痪 MillardGubler综合征 延髓病变 病灶同侧球麻痹或舌下神经麻痹 对侧肢体瘫痪 脊髓病变 见于颈髓半横贯性损害 高颈段病变表现为病灶同侧上 下肢上运动神经元瘫痪 颈膨大病变则表现为病灶侧上肢下运动神经元性瘫痪 下肢上运动神经元性瘫痪 同时伴有病灶侧损害水平以下深感觉障碍 对侧痛温觉障碍 脊髓半切综合征 Bro
11、wn Sequard综合征 二 单瘫的定位诊断 大脑皮质运动区 前中央回 损害 脊髓半横贯性病变 脊髓前角病变 脊神经前根病变 神经丛损害 神经干病变 大脑皮质运动区 前中央回 损害 司掌躯体各部位运动的锥体细胞 在前中央回呈特殊的倒入状排列 故其下部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪 上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪 病变如局限于皮质时 瘫痪始终为弛缓性 与一般上运动神经元性瘫痪后期为痉挛性者不同 当病变引起刺激症状时 瘫肢还可出现局限性运动性癫痫发作而无明显瘫痪 多见于肿瘤 血管病和外伤等 脊髓半横贯性病变 胸段病变 因同侧皮质脊髓束受损 引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪 病变同时累及
12、后索及脊髓丘脑束 分别引起损害水平以下同侧感觉和对侧痛温觉减退 称为 脊髓半横贯综合征 Brown Sequard综合征 腰段病变 损及同侧脊髓前角 出现病变侧下肢运动神经元性瘫痪 常伴有下肢放射性痛和感觉减退等马尾症状 以上均多见于脊髓压迫病的早期 脊髓前角病变 颈膨大 颈5 胸1 支配上肢的肌肉运动 腰膨大 腰2 骶2 支配下肢的肌肉运动 上述部位病变可分别引起上 下肢部分肌肉下运动神经元性瘫痪 并因刺激作用 伴有瘫肌的肌纤维震颤 病变如仅限于前角时 无感觉障碍 多见于脊髓前角灰质炎等 伴浅感觉分离则见脊髓空洞等 脊神经前根病变 所产生的瘫痪与前角损害者相同 但肌纤维震颤较粗大 称肌纤维束
13、性震颤 此外病变常同时累及邻近的后根 故多伴有相应的根性分布的感觉障碍 如上下肢的放射性疼痛 浅感觉的减退 丧失呀过敏等 多见于神经根炎 增生性脊柱炎 早期椎管内占位性病变 神经丛损害 近端损害同相应的脊神经前根损害的症状 远端者则表现为其组成的有关神经干损害症状 以臂丛近端病变为例 臂丛上干型损害 上臂从瘫痪 Erb Du chenne瘫痪 为颈5 6神经根受损 表现上肢近端和肩胛带肌肉瘫痪 萎缩 上肢不能上举 屈肘和外旋 二头肌腱反射和挠骨膜反射消失 上肢挠侧放射性疼痛和感觉障碍 前臂肌肉和手部功能正常 多见于外伤 产伤等 臂丛下干型 下臂丛瘫痪 Klumpke Dejerine瘫痪 为颈
14、7 胸1神经根受损表现 肌肉瘫痪和萎缩以上肢远端包括手部为主 尺侧有放射性疼痛和感觉障碍 可有Horner征 多见于肺尖肿瘤 锁骨骨折 颈肋等 神经干病变 神经干为混合神经 损害后除引起该神经支配的肢体部份肌肉的下运动神经元性瘫痪外 并有相应区域内的感觉和植物神经障碍 后者如皮肤发凉 紫绀 指 趾 甲脆变或呈现沟状 严重时皮肤出现难愈的溃疡等 常见的神经干损害 挠神经损害尺神经损害正中神经损害坐骨神经干损害腓总神经损伤 挠神经损害 挠神经主要支配上肢伸肌肌群 损害后突出表现为手腕下垂 腕及手指不能伸直 感觉障碍仅见于拇 食指背侧小三角区 高位损害时则上肢伸肌全瘫痪 前臂挠侧感觉亦受累 多见于外
15、伤和压迫性病变 少数也见于铅 砷及酒精中毒 尺神经损害 尺神经主要支配尺侧腕 指屈肌和骨间肌 损害后表现为掌屈力弱 小指活动和拇指内收不能 各指分开 拼拢不能 骨间肌 小鱼际肌萎缩而呈爪状 正中神经损害 正中神经主要支配前臂的旋前 掌屈 指屈和拇指对掌等肌肉 损害后出现前臂旋前困难 手腕外展屈曲以及第一 二 三指屈曲不能 鱼际肌明显萎缩形成 猿手 伴第一至三指及无名指的挠侧感觉减退 早期可有灼性神经痛 外伤及压迫性病多见 腕部操作时主要表现为拇指运动障碍 见于腕管综合征 坐骨神经干损害 坐骨神经主要支配股后侧肌群和小腿肌肉 损伤后的主要特点有 沿坐骨神经走行 从臀部向股后 小腿后外侧 的放散性
16、疼痛 股后侧肌群 小腿和足部肌力减退肌肉萎缩 致屈膝及伸屈足困难 小腿外侧痛觉减退 牵拉坐骨神经时出现疼痛 故Kernig征Laseque征等阳性 多见于炎症 梨状肌综合征等 腓总神经损伤 腓总神经支配下肢的腓骨肌及胫骨前肌群 损伤后出现足下垂 致行走呈跨阈步态 足 趾不能背屈 足不能转向外侧 小腿前外侧肌肉萎缩 小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍 常见于外伤 三 双下肢瘫痪的定位诊断 双侧旁中央小叶病变 脊髓病变 脊髓其它损害 双侧腰骶神经根病变 双侧旁中央小叶病变 双下肢上运动神经元性瘫痪 但多呈弛缓性 可有双下肢运动性癫痫发作 并有失抑制性高张力型膀胱障碍 见于该部位占位性病变及上矢状窦病变 脊髓病变 脊髓横贯性损害 损害平面所支配的肌肉因前角受损 呈现下运动神经元性瘫痪 损害平面以下肢体因皮质脊髓束受损 呈现上运动神经元性瘫痪 脊髓休克期可为弛缓性瘫 多见于脊髓压迫性病变 急性脊髓炎及脊髓餐伤 胸 腰节段损害的具体表现如下 胸段 胸髓2 12 双下肢呈上运动神经瘫痪 病灶水平以下的全部感觉缺失 大 小便障碍 受损髓节支配的躯干部位常有神经根性痛或束带感 腰膨大 腰髓1 骶髓2 双下肢
