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1、防治脑血管痉挛药物的规范化应用 从循证 指南 共识的角度解读 医院 教授 中国最早的开颅手术实例 5000年以前的开颅手术实例颅骨 31 25毫米的近圆形颅骨缺损缺损边缘的断面呈光滑均匀的圆弧状 中国目前所见最早的开颅手术成功实例 1995年山东省广饶 史书记载的剖颅治病历史 据史书记载 公元220 265年 一代神医华佗就有为病人剖颅治病的历史 我国神经外科的主要创始人 关颂涛教授 北京协和医院赵以成教授 1908 1974 神经外科学家 北京协和医学院毕业并工作先后在天津和北京建立神经外科 神经外科 日新月异飞速发展 脑血管痉挛仍是重要的致残 致死原因 令人遗憾的是 自50年前首次描述脑血
2、管痉挛以来 虽然已经做了大量的工作 但仍然是危害患者健康和生命主要原因之一 缺乏适当的动物模型和相对有限的研究兴趣阻碍了对CVS发病机制的了解 CVS是延迟性神经功能损害的重要原因之一 NatClinPractNeurol 2007May 3 5 256 63 Review 再出血 脑血管痉挛 出血周围组织缺血 动脉瘤治疗导致的缺血 颅内压增高 微循环障碍 微栓赛 血脑屏障功能障碍 皮质广泛性缺血 脑血管痉挛的流行病学 脑血管痉挛防治神经外科专家共识草案 对文献进行回顾可以发现 SAH后血管造影性血管痉挛的整体发生率大约是50 血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后导致功能障碍及患者死亡的主要原因
3、之一 大量的基础及临床研究证实脑血管痉挛是影响SAH患者预后的独立预测因素之一 YoumansNeurologicalSurgery 防治SAH后脑血管痉挛至关重要 YoumansNeurologicalSurgery 通过各种对血容量和血压的合理治疗措施以及及时的血管内治疗介入手段 如球囊扩张血管成形术 将血管痉挛带来的损伤降至最低水平 应用包括尼莫地平在内的脑保护剂减少发生缺血性损伤的风险 仍然是目前SAH治疗中最为重要的目标之一 配合以药物治疗 Youmans依然强调药物的临床使用 目录 指南推荐应该使用的防治脑血管痉挛药物 如何合理选择和规范化使用钙拮抗剂来防治脑血管痉挛 细胞外钙拮抗
4、剂 钙通道阻滞剂 细胞内钙拮抗剂总结 钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位 2007年 Stroke 结论 钙超载是血管痉挛和神经元死亡的共同通路 Stroke 2007 38 674 来自众多文献的证据 钙超载的危害是什么 钙超载的危害 Stroke 2007 38 part2 674 676TrendsCardiovascMed 2005Jan 15 1 24 34 CellCalcium 2003 33 145 162Phil Trans R Soc B 2005 360 2255 2258国外医学卫生学分册 2006 33 193 198 目前用于防治脑血管痉挛的药物有哪些
5、标准药物 尼莫地平其他药物 法舒地尔镁剂内皮素拮抗剂他汀类 由于药物作用机制不同 临床上作用 效果亦不同 防止钙超载危害的两条途径 第一 早期阻断钙离子内流第二 阻止内流的钙离子发生作用 诞生了临床上的两类钙抑制药物 1 细胞外钙通道阻断剂 尼莫地平等 2 细胞内钙拮抗剂 酶抑制剂法舒地尔 两类钙拮抗剂的不同作用位点 我来了嘿嘿 啊 你最好不要来 不同作用位点带来的临床益处有何不同 等钙超载发生再补救 还是根本不让钙超载发生 钙超载 早期阻断钙超载 最佳治疗选择 C D E 一举多得 F G Stroke 2007 38 part2 674 676TrendsCardiovascMed 200
6、5Jan 15 1 24 34 CellCalcium 2003 33 145 162Phil Trans R Soc B 2005 360 2255 2258国外医学卫生学分册 2006 33 193 198 循证医学 Evidence BasedMedicine EBM 这两类钙拮抗剂的循证医学证据 何为循证医学 Evidence basedmedicine EBM istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues 简言之 循证医学就是遵循证据的临床实践过程 循证医学的创立者之一David
7、Sackett提出的经典定义 为什么我们需要循证医学 相同的研究 不同的结果 相互矛盾的结论令人无所适从医学知识飞速更新 不断挑战传统与权威 需要多中心联合起来 经过大规模的随机对照研究 经科学的设计和质量控制 严格评价 科学分析 最终得出一个结论 循证医学应运而生 不管黑猫白猫 抓住老鼠就是好猫 掌握循证的观点 循证医学发展史 1948年 英国人进行了人类第一项随机对照试验 RCT 链霉素治疗结核病的研究 为循证医学的诞生提供了研究的方法 1972年 英国著名流行病学家Archiecochrane指出 由于资源有限 临床工作者应充分利用可获得 经过证明可靠的临床研究结果 尤其利用RCT证据来
8、指导临床实践 1979年 在Archiecochrane倡导下 医学界开始进行MetaAnalysis或Overview 其综述结果对临床实践和研究产生了划时代的意义 1992年 加拿大人DavidSackett正式提出 循证医学 这一概念 并发表第一部EMB专著 HowtopricticeandteachEvidence BasedMedicine 1993年 在英国成立了国际cochrane协作网 主要任务是收集 整理研究依据 建立资料库 Cochrane图书馆 把研究得出的可靠依据应用于临床实践和医疗卫生决策 循证医学的证据来源 原始证据以Medline为代表 美国国立医学图书馆的生物医
9、学数据库二次研究证据以科克伦 Cochrane 图书馆为代表 临床疗效研究证据的基本来源 也是目前临床疗效研究证据的最好来源 2007年对钙拮抗剂治疗aSAH的系统性综述 科克伦 Cochrane 循证中心 全球最具权威性的循证医学中心提供最客观的循证医学数据其荟萃分析结果是制定各种诊疗指南的基础临床疗效研究证据的基本来源和最好来源 荟萃分析包括的临床试验 16项随机 对照临床研究 截至2006年 共入选样本3361例 治疗组1665例 对照组1696例 CT或脑脊液检查证实有SAH证实有动脉瘤破裂年龄不限性别不限钙拮抗剂包括 尼莫地平 尼卡地平 法舒地尔 AT877 CochraneData
10、baseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 科克伦荟萃分析纳入临床试验的标准 随机 对照试验 严格剔除半随机对照试验 例如按交替原则 开放随机号 时间或医院来分配治疗方案 文献检索来源 Cochrane脑卒中组临床试验注册库 CochraneStrokeGroupTrialsRegister CSGTR 最后检索时间为2006年4月 MEDLINE 1966至2006年5月 EMBASE 1980至2006年5月 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 尼莫地平在科克伦荟萃分析中的结果 9项随机 安慰剂对照试验尼莫地平显著
11、降低患者不良预后 病死和病残 尼莫地平显著减少继发性缺血 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 尼莫地平减少病死率和病残率 尼莫地平减少继发性脑梗死风险 法舒地尔 AT877 在科克伦荟萃分析中的结果 一项随机 安慰剂对照试验 1992年 法舒地尔减少不良预后 病死和病残 未达到显著性意义该试验未评估法舒地尔对继发性缺血的疗效 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 法舒地尔不能显著减少不良预后 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 2007
12、科克伦循证中心的荟萃分析 结论 尼莫地平显著改善aSAH患者的预后其他钙拮抗剂 包括法舒地尔 的疗效无显著统计学意义尼莫地平显著减少继发性缺血的发生尼莫地平有降低死亡率的趋势尼莫地平不会增加再出血的风险 CochraneDatabaseSystRev 2007Jul18 3 CD000277 指南推荐 GUIDELINE 这两类钙拮抗剂的指南证据 目录 钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位如何合理选择和规范化使用钙拮抗剂来防治脑血管痉挛 细胞外钙拮抗剂 钙通道阻滞剂 细胞内钙拮抗剂总结 防治脑血管痉挛药物的指南推荐 英国卒中指南 第2版 由英国皇家内科医师协会的卒中协作组于2004年
13、6月正式完成 英国皇家内科医师学会 RCP 2004年6月英国卒中国家指南 第2版 3 4 5蛛网膜下腔出血的处理推荐d一旦被确诊 必须给予口服尼莫地平60mg 每4小时一次 除非有特殊的禁忌症 A级证据 不能给予抗纤溶剂和类固醇 给予一般的支持措施 以保证足够的水合氧 还必须给予足够的镇痛药 如可待因 英国卒中国家指南 第2版 NationalClinicalGuidelinesforStroke SecondEdition NationalClinicalGuidelinesforStroke SecondEdition 指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物 Circulation1994
14、90 5 2592 2605 指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物 CanJNeurolSci 1997 24 2 161 170 指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物 ItalianGuidelinesforstrokePreventionandManagement 2005 March H RichardWinn YoumansNeurologicalSurgery 5thedition 2004 2004年日本卒中指南6 2 迟发性脑血管痉挛的治疗 迟发性脑血管痉挛的全身药物疗法 肌球蛋白轻链磷酸化酶活性化阻断药盐酸法舒地尔的静脉内给药是有效的 2004年日本卒中指南 法舒地尔 指南推荐 尼
15、莫地平 美国心脏协会 AHA 和美国卒中协会 ASA 英国卒中国家指南 第二版 加拿大神经外科学会 意大利卒中防治指南法舒地尔 目前尚未得到欧美权威指南推荐 仅在日本指南中有提及 药物的规范化使用 势在必行 严格医疗服务规范 实施临床流程管理和临床路径管理 坚持合理检查 合理用药 合理治疗 提高医疗服务质量 确定用药是一个原则如何用药也是必须重视的问题 卫生部明确要求 目录 钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位防治脑血管痉挛药物的指南推荐总结 如何合理选择和规范化使用钙拮抗剂来防治脑血管痉挛 细胞外钙拮抗剂 钙通道阻滞剂 细胞内钙拮抗剂 3 4 5蛛网膜下腔出血的处理推荐d一旦被确诊
16、 必须给予口服尼莫地平60mg 每4小时一次 除非有特殊的禁忌症 A级证据 不能给予抗纤溶剂和类固醇 给予一般的支持措施 以保证足够的水合氧 还必须给予足够的镇痛药 如可待因 规范化使用早期及足量原则 脑血管痉挛防治神经外科专家共识 脑血管痉挛防治神经外科专家共识 草案 神经外科学分会 目录 钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位防治脑血管痉挛药物的指南推荐总结 如何合理选择和规范化使用钙拮抗剂来防治脑血管痉挛 细胞外钙拮抗剂 钙通道阻滞剂 细胞内钙拮抗剂 来自法舒地尔说明书的明确规定 用法用量 成人一日2 3次 每次30mg 以适量的电解质液稀释后静脉点滴 每次需30分钟 本品给药应在蛛网膜下腔出血术后早期开始 连用2周 适应症 改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状 禁忌 正在出血的患者 尤其颅内出血的患者和低血压患者禁用本品 注意事项 1 本品使用时 应密切注意临床症状及CT改变 若发现颅内出血 应立即停药并进行适当处理 2 本品可引起低血压 应注意血压变化及给药剂量和速度 3 下列情况使用本品应慎重 严重意识障碍患者 蛛网膜下腔出血合并重症
