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1、1 神经系统疾病症状学 2 意识障碍DisturbanceofConsciousness 3 定义 大脑的觉醒程度 是中枢神经系统对内外环境作出应答反应的能力 或机体对自身及周围环境的感知和理解能力多由于高级神经中枢功能活动受损引起可表现为嗜睡 意识模糊 昏睡 严重意识障碍的称为昏迷 coma 4 脑干网状结构 网状结构 在脑干中轴弥散分布的胞体和纤维交错排列的网状区域网状结构中有许多神经调节中枢信息 网状结构核团 丘脑 大脑皮质 5 上行性网状激活系统AscendingReticularActivatingSystem 激活大脑皮质使之维持一定的兴奋性使机体处于觉醒状态在此基础上产生意识的内
2、容 6 意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏脑干网状结构的上行网状激活系统 ARAS 损害 7 嗜睡somnolence 意识障碍的早期表现病理性倦睡可唤醒 正确回答与反应刺激去除后很快入睡 8 昏睡stupor 接近于不省人事的意识状态处于沉睡状态在强烈刺激下可唤醒醒时答话含糊或答非所问 9 昏迷coma 意识丧失轻度昏迷中度昏迷深度昏迷 10 轻度昏迷 意识大部丧失 无自主活动对声 光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜反射 眼球运动 瞳孔对光反射 吞咽发射可存在 11 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱
3、瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 12 深度昏迷 全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深 浅反射均消失 13 意识模糊confusion 意识水平轻度下降保持简单的精神活动定向能力发生障碍 14 谵妄delirium 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 15 谵妄的临床表现 意识模糊定向力丧失感觉错乱躁动不安言语杂乱 16 谵妄的常见病因 急性感染的发热期某些药物中毒 颠茄类药物中毒 急性酒精中毒 代谢障碍 肝性脑病 循环障碍中枢神经系统疾患 17 去皮质综合征 双侧大脑皮质广泛损害意识丧失睡眠觉醒周期存在无意识的睁闭眼大小便失禁四肢肌张力高 锥体束征阳性双上肢屈曲 双下肢伸直 18
4、无动性缄默症 脑干上部和丘脑的网状激活系统受损能注视不能活动不能言语大小便失禁睡眠觉醒周期存在 19 植物状态 大脑半球严重受损睡眠觉醒周期存在认知功能丧失原始反射存在 20 意识障碍的鉴别诊断 闭锁综合征双侧锥体束和皮质脑干束受损 病变在桥脑基底部 意识清楚仅能以瞬目和眼球垂直运动示意 21 认知障碍 记忆障碍失语视空间障碍执行功能障碍计算力障碍失用失认 22 记忆障碍 遗忘顺行性遗忘 逆行性遗忘记忆减退记忆错误记忆恍惚 错构 虚构记忆增强 23 失语 大脑皮质语言功能区病变导致的语言交流能力障碍自发谈话 听理解 复述 命名 阅读 书写能力丧失 24 临床分类 外侧裂周围失语综合征 复述障碍
5、经皮质性失语综合征 复述保留完全性失语命名性失语皮质下失语 25 语言中枢 额下回后部 44 45区 受损产生运动性失语 听觉性语言中枢auditoryspeecharea 颞上回后部 22区 受损产生感觉性失语 不理解 视觉性语言中枢visualspeecharea 角回 30区 受损产生失读症 书写中枢writingarea 额中回后部 8区 受损产生失写症 关于大脑半球的功能不对称性 左右半球的发育在功能上各有优势 左侧半球以语言 意识 数学分析等活动为主 右侧半球以非语言信息 如音乐 图形 时空概念等为主 26 Broca失语 典型非流利型口语 表达障碍最突出语量少 找词困难 口语理解
6、较好复述 命名 阅读及书写不同程度受损优势半球Broca区 额下回后部 或相应皮质下白质病变 27 wernicke失语 口语理解严重障碍 流利型口语语量多 发音清晰但错语多 空话连篇 难以理解答非所问 复述及听写障碍优势侧颞上回后部病变 28 传导性失语 口语清晰 听理解正常自发语言正常复述不呈比例受损是其最大特点自发讲话能说出的词也不能复述为优势半球缘上回皮质或白质病变 29 经皮质性失语 可为运动性 感觉性或混合性失语共同特点为复述相对较好为分水岭区病变所致 30 命名性失语 不能命名 但能描述物品功能口语表达表现找词困难 赘语和空话听理解和复述正常优势侧颞中回后部病变 31 完全性失语
7、 所有的语言功能明显障碍 口语近于哑只能发出吗 吧 哒等声音 刻板性语言 听理解 复述 命名 阅读和书写均严重障碍预后差 优势半球大范围病变所致 32 失用apraxia 无运动 感觉及智能障碍能理解检查者的命令不能准确执行命令完成自己熟悉的动作但不经意时可自发进行为左侧缘上回 胼胝体前部或右侧皮层下白质病变所致 33 最常见 患者不能按指令完成复杂的随意动作或模仿动作 如不能按指令伸舌 但可自动地反射性进行日常活动 如进食时可无意地伸舌舔摄唇边的米粒 左侧缘上回病变所致 运动区及运动前区病变也可引起 观念运动性失用症 观念性失用症 结构性失用症 肢体运动性失用症 面 口失用症 穿衣失用症 3
8、4 失认证agonosia 是脑损害患者并无视觉 听觉 体感和智能障碍不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体但通过其它感觉可辨认 如患者看到手表不知何物 触摸外形或听表声却可知 35 视觉失认 看到原来熟悉的物品不认识 不能命名如物品失认 面孔失认为后枕叶 纹状体周围区和角回病变 36 听觉失认 听力正常却不能辨别原来熟悉的声音为颞叶病变 37 触觉失认 深浅感觉正常但通过触摸不能辨别原来熟悉的物体双侧顶叶角回 缘上回病变 38 体象障碍 患者视觉 本体觉正常 但对躯体各个部位的存在 空间位置及各组成部分的关系不能认识 表现自体部位失认 一侧肢体忽视 病觉缺失和幻肢症等非优势半球 右侧 顶叶病变
9、39 智能障碍 是一组临床综合症记忆 认知 语言 视空间功能和人格等至少三项受损主要症状记忆障碍思维判断力障碍性格改变情感障碍 40 智能障碍分类 先天性智能障碍精神发育迟滞获得性智能障碍痴呆是最常见的获得性进行性智能障碍 41 视觉障碍 视神经损伤 同侧盲 视交叉中部损伤 双颞侧偏盲 视交叉外侧部损伤 同侧眼鼻侧半偏盲 视束 外侧膝状体 视辐射 视中枢损伤 双眼对侧同向性偏盲 42 视野缺损 对侧同向上象限盲为视辐射下部受损 对侧同向下象限盲为视辐射上部受损 视神经病变引起全盲 视交叉及其后视径路病变产生偏盲或象限盲 双颞侧偏盲 垂体瘤 颅咽管瘤等损伤视交叉中部来自双眼鼻侧视网膜纤维 对侧同
10、向性偏盲 视束 外侧膝状体 视辐射或视中枢病变 使病变对侧视野同向偏盲 视中枢病变中心视野常保留 称黄斑回避 可能黄斑区纤维投射至双侧枕叶视皮质 43 单眼视力障碍 突然视力丧失 进行性视力障碍 见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 颈内动脉系统TIA或典型偏头痛先兆可导致一过性黑蒙 数小时或数日达到高峰 球后视神经炎 脱髓鞘疾病 先有视野缺损 逐渐出现视力障碍和失明为视神经压迫性病变 同侧原发性视神经萎缩对侧视乳头水肿 Foster Kennedy综合征 见于额叶底部肿瘤 44 双眼视力障碍 一过性视力障碍 进行性视力障碍 如双侧枕叶视中枢TIA 皮质盲是双侧视中枢病变所致的视力障碍 不伴瞳孔扩大
11、 光反射存在 中毒或营养缺乏性神经病 慢性视乳头水肿脑肿瘤 血肿和炎症等引起颅内压增高 导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻 视乳头充血 边界模糊 45 眼球震颤 眼球注视某一点时不自主的节律性往复运动根据运动方向分为水平性 垂直性 旋转性眼震根据节律分为钟摆样 跳动性眼震 46 眼源性眼震 由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起表现为水平摆动性眼震 47 前庭性眼震 周围性前庭性眼震为单向性 水平性或水平与旋转性 伴严重眩晕中枢性前庭性眼震可为双向性 纯水平性 垂直或旋转性 眩晕很轻位置性眼震是由改变头位引起 可为周围性或中枢性前庭性病变所致周围性病变可伴听力丧失或耳鸣 中枢性病变可伴锥体束征或脑神经异
12、常 可资鉴别 48 听觉传导路 感受器 螺旋器 蜗螺旋神经节 第1级神经元 蜗神经 蜗神经核 第2级神经元 斜方体 外侧丘系 交叉与不交叉 下丘 第3级神经元 下丘臂 内侧膝状体 第4级神经元 听辐射 经内囊后肢 颞横回 49 耳聋 传音 传导 性耳聋外耳和中耳病变感音 神经 性耳聋耳蜗性聋神经性聋中枢性聋 50 耳鸣 无外界声音刺激时患者主观听到持续性响声高调耳鸣提示感音器病变低调耳鸣提示传导径路病变 51 眩晕 vertigo 是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误 感受自身或外界物体的运动性幻觉按眩晕的性质分为真性和假性按病变部位分为系统性和非系统性 52 晕厥及癫痫发作 是常见的临床
13、发作性症状都可导致短暂的可逆的意识丧失 53 晕厥 大脑半球或者脑干血液供应减少 导致发作性短暂意识丧失伴姿势性张力丧失综合征分类反射性晕厥 血管迷走性晕厥最常见心源性晕厥脑源性晕厥其他晕厥 54 晕厥的临床表现 晕觉前期晕觉期恢复期 55 癫痫发作 是脑神经元过度异常同步放电导致短暂神经功能异常癫痫发作与晕厥的鉴别发作前驱症状或初始症状发作时跌倒发作后状态脑电图 56 临床体征癫痫发作晕厥 先兆症状发作与体位关系发作时间皮肤颜色尿失禁和舌咬伤发作后意识模糊神经系统定位体征心血管异常发作间期脑电图异常 无或短无关睡眠时较多青紫或正常常见常见可有无常有 可较长通常发作于站立时白天较多苍白少见无或
14、少见无常有罕见 57 躯体感觉障碍 感觉sense 是各种形式的刺激作用于感受器在人脑中的反映 普通感觉 包括浅感觉 痛 温度觉和触觉 深感觉 运 位置觉和振动觉 复合觉或皮质觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉 皮肤定位觉和重量觉等 特殊感觉如嗅觉 视觉 味觉和听觉 58 痛 温觉和粗略触觉传导通路 躯干 四肢的痛 温觉和触觉传导路 感受器 脊神经 周围突 脊神经节 第1级神经元 后根 中枢突 皮肤 后角固有核 层 第2级神经元 59 损伤及表现 脊神经 脊神经节 后根损伤 同侧分布区的节段性痛温觉障碍 后角损伤 同侧支配区下 节的节段性痛温觉障碍 白质前连合损伤 双侧对称性节段性痛温觉障碍 脊髓
15、外侧索损伤 对侧损伤平面以下 下 节段 的痛温觉障碍 脑干损伤累及脊髓丘脑束 腹后外侧核损伤 对侧躯干及上 下肢痛温觉障碍 内囊损伤 对侧半身痛温觉障碍 大脑皮质损伤 对侧相应支配区的感觉障碍 60 深感觉传导通路 感受器 肌 肌腱 骨膜 关节 皮肤的精细触觉 脊神经 周围突 脊神经节 第1级神经元 61 内侧丘系交叉 内侧丘系 经延髓 脑桥 中脑 腹后外侧核 第3级神经元 丘脑上辐射 经内囊后肢 中央后回中 上部 中央旁小叶后部 中央前回 第2级神经元 薄 楔束核 中枢突 经脊髓后索 后根 薄 楔束 62 损伤及其表现 脊神经 脊神经节 后根损伤 同侧相应分布区的本体感觉及精细触觉障碍 延髓
16、后索损伤 同侧损伤平面以下的本体感觉 精细触觉障碍 延髓薄束核 楔束核损伤 同侧半身本体感觉 精细触觉障碍 延髓内侧丘系交叉处损伤 双侧上下肢及躯干本体感觉 精细触觉障碍 内侧丘系 腹后外侧核 内囊损伤 对侧半身本体感觉 精细触觉障碍 大脑皮质损伤 对侧相应支配区本体感觉 精细触觉障碍 63 头面部痛 温 触觉传导路 感受器 皮肤 粘膜 三叉神经 周围突 三叉神经节 第1级神经元 三叉神经根 三叉神经脊束 中枢突 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核 第2级神经元 64 损伤及表现 三叉神经 三叉神经节 三叉神经根 三叉神经脊束 三叉神经脊束核损伤 同侧相应支配区的痛 温觉障碍 三叉丘系 腹后内侧核 丘脑上辐射 内囊 中央后回下部损伤 对侧头面部痛 温觉障碍 65 感觉障碍的分类 刺激性症状感觉径路刺激性病变引起包括感觉过敏 轻微刺激引起强烈感觉如疼痛感感觉倒错 非疼痛性刺激诱发疼痛感感觉过度 感觉刺激阈增高 不立即产生疼痛 潜伏期 出现强烈的定位不明确不适感并持续一段时间消失 后作用 见于丘脑和周围神经损害感觉异常 无外界刺激出现麻木感 痒感 蚁走感 针刺感 电击感 束带感和冷热感等 66
