呼出气一氧化氮测学习资料

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1、呼出气一氧化氮测定与气道炎症 气道炎症的检测 气道炎症性疾病在临床十分常见 通常表现为发烧 咳嗽和气喘等 其特点多呈慢性 反复 不易治愈气道炎症指标对其早期诊断和指导用药有重要参考价值长期以来 一直缺乏理想的气道炎症常规检测指标 气道炎症的监测方法 有创技术 1 支纤镜镜下粘膜活检2 支气管肺泡灌洗 BALF 优点 可直接检测气道炎症 是气道炎症的 金标准 缺点 属于侵入性检测 可引起气道高反应 结论 可作为研究工具 但不可能作为临床常规技术开展 气道炎症的监测方法 无创技术 1 支气管激发试验 气道高反应性测定 BHR 优点 a 目前诊断气道炎症性疾病的依据之一 b 气道炎症疾病药物疗效的评

2、价指标 c 长期随访与预后判断的理想指标 缺点 a 不能直接反映气道炎症 b 对设备要求较高 操作复杂 费时 c 有一定的危险性 d 不适于肺功能较差以及急性发作的患者 e 敏感性高而特异性相对较低 具有滞后性 临床技术操作规范 呼吸病学分册 p62 67 编著 人民军医出版社 2008年 气道炎症的监测方法 无创技术 2 诱导痰检测 SI 慢性咳嗽诊断常规测定项目 a 影响因素较多 b 个体差异大 c 会出现一定副作用 d 约40 患者诱导不出痰 3 呼出气冷凝物检测 EBC 无统一方法和标准 无法质量控制 仅在极少数单位开展 尚处于研究阶段 临床技术操作规范 呼吸病学分册 p22 29 编

3、著 人民军医出版社 2008年 咳嗽诊断与治疗指南 呼吸分会 2007年7月 呼出气一氧化氮 FENO 直接 客观 精确 量化气道炎症 NO是通过一氧化氮合酶 NOS 作用于底物L 精氨酸产生至少有3种不同的同工酶 神经性NOS nNOS 内皮细胞NOS eNOS 诱导型NOS iNOS 诱导型NOS iNOS 活性较高 不受钙离子浓度的影响 可在呼吸道上皮细胞内特异表达 在哮喘患者其表达显著增高 FENO的流速依赖性 呼气流速较低 FeNO主要源于支气管 呼气流速较高 FeNO主要源于肺泡 TsoukiasN M GeorgeS C JApplPhysiol 1998 85 2 653 66

4、6 呼出气一氧化氮 FENO 直接 客观 精确 量化气道炎症 是国际上首个 同时也是目前唯一用于临床常规的直接检测气道炎症的生物学指标符合ATS 美国胸科学会 ERS 欧洲呼吸学会 指南标准FENO水平增高与哮喘控制水平降低相关 反比关系 抗炎治疗后FENO水平以剂量依赖方式降低 FENO与支气管激发试验有良好的相关性 支气管粘膜活检有良好的相关性FENO测定较诱导痰更易操作 重复性更好 患者接受程度更高 一氧化氮化氮测定 FENO 已经标准化 欧洲呼吸学会 ERS 先后于1997年和2001年 美国胸科学会 ATS 于1999首次制订了FENO测定的程序标准及指南 ATS于2005年又联合E

5、RS对程序和指南进行了修订 FENO基础研究和临床应用报道 截至2007年12月 在国际权威杂志上发表的相关基础研究和临床应用报道达1700余篇 FeNO在呼吸系统疾病的应用 支气管哮喘COPD慢性咳嗽支气管扩张非囊性纤维化 CF 原发性纤毛功能障碍 PCD 鼻炎间质性肺疾病 系统性硬化症 IPF 结节病肺癌急性呼吸窘迫综合征 ARDS BPB大气污染 慢性咳嗽 临床上通常将咳嗽时间超过8周 以咳嗽为主要表现 胸部X线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽是呼吸内科门诊最常见的病症 由于涉及呼吸和消化等多个系统 症状体征少 临床上存在着大量误诊误治现象 慢性咳嗽的

6、病因 明确慢性咳嗽的病因 是有效治疗的关键所在 明确区分对激素敏感的嗜酸细胞性气道疾病引起的咳嗽和对激素不敏感的非嗜酸细胞性咳嗽对临床治疗十分重要 在中国 慢性咳嗽的前四个病因依次是 1 嗜酸粒细胞性支气管炎 2 鼻后滴流综合征 3 咳嗽变异型哮喘 4 胃食管反流性咳嗽 咳嗽的诊断与治疗指南 已将诱导痰列为常规检查项目 PavordID etal Lancet2008 371 9621 1375 1384 马洪明 朱礼星 赖克方等 不明原因慢性咳嗽的诊断探讨 中华结核和呼吸杂志 2003 26 11 675 678 慢性咳嗽与FENO大量基础研究和临床观察证实 一氧化氮呼气测定试验 FENO

7、可以替代诱导痰检查 慢性咳嗽最常见的四大病因FENO测定嗜酸粒细胞性支气管炎 鼻后滴流综合征正常咳嗽变异型哮喘 胃食管反流性咳嗽正常 FENO在测试中注意事项 合适的测定环境1 环境温度 16 30 2 环境湿度 20 60 RH 非冷凝状态 3 请远离手机或其它无线信号等干扰源4 请保持环境的清洁 远离尘埃和花粉处5 建议在安装传感器2小时后 再开始测试吸入气中的周围NO以及鼻旁窦 鼻腔产生的NO的影响饮食因素 咖啡 巧克力等 上 下呼吸道病毒感染酒精 消毒剂 空气清新剂和其它有机挥发性气体会干扰测定 FENO在测试中注意事项 正常人气道中的一氧化氮 NO 浓度很低 低于25ppb 即10亿

8、分之25单位 而NO又极不稳定 一旦接触氧气 O2 立即生成NO2 所以对测定呼出气NO FENO 的技术和设备要求极高 不但非常灵敏 还要精确度高 重复性好 所以测定过程中必须要彻底过滤除去外源性的NO 才能确保测定结果的精确度和重复性由于FENO具有流速依赖性 ATS ERS规定在测定过程中呼气的流速应维持在50ml sec运动 使用支气管扩张剂及肺活量计检测中用力呼气的动作均会改变气道口径 提高FENO水平身高 体重 性别 哮喘的定义 一种慢性气道炎症性疾患涉及多种细胞及细胞组分反复发作的喘息 咳嗽和呼吸困难广泛的 不一致的 且常常是可逆的气流受限气道高反应性 哮喘的发病机理 环境因素

9、遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子神经调节失衡 上皮细胞及炎症介质相互作用及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 哮喘患者呼出气一氧化氮 FENO 含量显著升高 并与气道炎症严重程度呈高度正相关 哮喘时气道炎症细胞产生大量NO 高出正常人2 10倍 正常人气道上皮细胞产生少量NO 一般低于25ppb 哮喘气道炎症的标志物出现顺序FENO 症状 肺功能检查 气道激发试验 年 月 日 周 呼出一氧化氮升高 FENO 肺功能异常 气道阻塞 出现症状 气道高反应性阳性 支气管激发试验 Piacentiniet al JACI1999 FENO在哮喘中的应用价值 作为哮

10、喘筛选 早期诊断和鉴别诊断的工具作为哮喘抗炎治疗反应早期客观量化指标评估哮喘控制水平评估治疗效果评估治疗依从性发现激素抵抗性哮喘 FENO在哮喘中的应用价值 协助诊断1 怀疑为哮喘的初诊患者 2 初步诊断为哮喘但肺功能正常者 3 需做支气管激发试验但无法开展者4 慢性咳嗽指导治疗 1 首次使用激素前 测定FENO升高 提示对激素敏感 FENO不高 提示可能对激素不敏感 2 使用激素治疗后4 5周测定FENO 下降说明治疗有效 不降甚至升高说明治疗无效 提示对激素不敏感 或用量不够 或用药技术不佳 3 作为量化指标 在激素治疗调整剂量前 特别是经过治疗虽症状消失或改善 但肺功能检查正常者 此时测

11、定FENO有重要参考价值 4 需确定患者对激素治疗的依从性者 5 指导难治性哮喘的治疗管理 采用FENO监测气道炎症指导哮喘治疗 1 可减少激素用药量40 2 可减少哮喘发作率46 3 和传统的肺功能检查和激发试验比较 患者所花总费用 门诊检查费 治疗费 住院费 降低 患者治疗依从性增加 Smithetal NEJM 2005 Heishowetal RespiratoryMedicine 2008 哮喘患者用激素治疗后FENO快速下降 FENO是一项对激素治疗极为敏感的即刻反应指标激素雾化治疗后6小时或于吸入激素治疗后2 3天 FENO即明显降低 2 4周达最大效果 Baraldietal

12、JPaed1997 哮喘患者用激素治疗后监测指标出现顺序 BatesAC Exhalednetricoxideinasthma frombenchtobedside JAllergyClinImmunol 2003 111 256 262 BatesAC Exhalednetricoxideinasthma frombenchtobedside JAllergyClinImmunol 2003 111 256 262 FENO 症状 肺功能检查 气道激发试验 部分国际及国家有关哮喘 一氧化氮呼气测定试验 使用指南 GINAGuidelines 全球哮喘防治创议 2005年修订版 NAEPPGu

13、idelines 美国国立心肺和血液研究所专家报告 2007年 BTSGuidelineontheManagementofAsthma 英国胸科学会 哮喘管理指南 2008年修订版 FinnishAsthmaGuidelines 芬兰医学会 哮喘指南 2006年修订版 NationalSpanishAsthmaGuidelines NSAG 西班牙国家哮喘指南 DutchGuidelines 德国儿科医学协会 儿童哮喘治疗指南 2003年版 SwedishGuidelines 瑞典哮喘防治指南 2007年版 呼吸病分会 支气管哮喘防治指南 2008年修订版 一氧化氮呼气测定试验 FENO 指标

14、 权威论述 钟南山院士会长前呼吸病分会主任委员呼吸病分会名誉主任委员2001年 临床医生常提出的问题是 对已控制症状的哮喘病人用药时间需持续多久 剂量要多大 哮喘的本质是慢性气道炎症 寻找无创伤 易获得 操作简便并具有特异性的 反映哮喘气道炎症存在及严重性的指标 marker 将对哮喘早期治疗 使用剂量及疗程方面具有重要指导作用 目前已进行了不少有益的尝试 呼出气一氧化氮 白三烯 钟南山 未来十年哮喘防治展望 实用医学杂志 2001年第6期 2005年 呼出气一氧化氮测定对于哮喘诊断 严重性评估和吸入糖皮质激素治疗的指导等均有较大参考价值 并有较好重复性 钟南山 我国支气管哮喘防治研究重点及努

15、力方向 中华结核和呼吸杂志 2005年第12期 权威论述 王辰教授首都医科大学附属朝阳医院院长北京呼吸病研究所副所长呼吸病分会副主任委员 哮喘的病理基础是慢性气道炎症 呼出气中一氧化氮浓度 FractionalExhaledNitricoxide FENO 测定是一种无创性的 可重复的快速检测方法 可以直接检测并立即得出结果 可用于哮喘诊断 在病情恶化时FENO可升高 并与类固醇治疗前的嗜酸粒细胞性炎症和气道高反应相关 抗炎治疗后 它会迅速降低 提示治疗有反应 并可用于监测治疗方案 最初的基础研究费用昂贵 FENO测定增加了哮喘的检测手段 已被采纳到 全球哮喘防治创议 GINA 哮喘管理方案中

16、 王雯王辰 呼出气体中的一氧化氮与支气管哮喘及其应用前景 国际呼吸杂志 2007年第23期 林江涛教授卫生部中日友好医院呼吸科主任全国哮喘联盟主席呼吸病分会副主任委员 临床用于支气管哮喘诊断与治疗监测主要是根据临床症状 肺功能检测 支气管激发试验等 它们不能直接反应气道炎症 诱导痰分析虽能直接反映气道炎症 但较难在临床得到广泛应用 目前很多研究发现呼出气一氧化氮与气道炎症 气道高反应性具有显著相关性 临床研究发现呼出气一氧化氮对于支气管哮喘诊断与治疗具有重要意义 刘献勇林江涛舒峻张岚 呼出气一氧化氮在支气管哮喘中的应用 中国康复医学杂志 2007年第8期 权威论述 权威论述 陈育智教授首都儿研所附属儿童医院哮喘防治中心前主任国际著名哮喘权威GINA国际委员 呼出一氧化氮 FENO 易于测定 重复性好 并且与支气管组织活检 诱导痰嗜酸性粒细胞以及气道高反应性水平高度相关 所以 在某些情况下可替代这些检查 对初诊哮喘患者有诊断意义与Ach激发试验 AMP激发试验以及运动激发试验接近 有助于