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1、中医诊断学 问诊 问诊 概念 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问 了解疾病的起始 发展及治疗经过 现在症状和其它与疾病有关的情况 以诊察疾病的方法 意义 为分析病情 判断病位 掌握病性 辨证治疗提供依据 明代医家张景岳认为问诊是 诊治之要领 临证之首务 问诊 问诊的内容主要包括 一般情况 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家族史等 张景岳 十问歌 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辨 九问旧因十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 问诊 注意事项 问诊要选择较安静的环境进行 医生对病人疾苦要关心体贴 视病人如亲
2、人 医生询问病情 切忌使用病人听不懂的医学术语 医生不可凭个人主观意愿去暗示和诱导病人 以避免所获病情资料的片面或失真 影响正确的诊断 应重视询问主诉 要善于围绕主诉内容 深入询问 抓住重点 了解一般 在整体观念的理论指导下要有系统性和辨证性 危重病人抢救为先 待病情缓解后 再详细询问 一 一般问诊 一般情况 姓名 性别 年龄 婚否 民族 职业 籍贯 工作单位 现住址等 主诉 病人就诊时最感痛苦的症状 体征及持续时间 有利于 1 判断病位和病性 2 初步估计病证的范畴 3 初步估计病证的类别 4 初步估计病情缓急现在史 指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生 发展和变化 以及治疗经过 内容包括
3、 起病情况 病情演变 诊治经过 现在症状 一 一般问诊 既往史 过去史 病人平素身体健康状况 以及过去曾患病的情况 内容包括 过去一般健康情况 传染病史和预防接种史 其他疾病史 个人生活史 生活经历 精神意志 生活起居 饮食嗜好 婚姻生育等方面的情况 个人生活史主要包括 出生地 居住地及经历地 工作性质 劳逸起居 性情 饮食习惯 婚姻生育史 家族史 病人直系亲属的健康和患病情况 二 问现在症 概念 问现在症状是指对病人就诊时所自觉的主要症状 以及其他对诊病 辨证有意义的全身情况进行详细询问 内容 寒热 出汗 饮食口味 大小便 疼痛 睡眠等 意义 症状是病理变化的反映 是诊病辨证的主要依据 通过
4、询问主症的特征 伴随症和全身情况 可以了解疾病的病因 病位 性质等 因此 问现在症状 是问诊的重要内容 对确诊病情有重要作用 中医历来极为重视 问寒热 寒热概念 恶寒 病人自觉怕冷 多加衣被 或近火取暖 仍觉寒冷不缓解者 寒畏寒 病人身寒怕冷 加衣覆被 或近火取暖 而寒冷能缓解者 怕冷恶风 病人自觉怕风寒 但加衣或居密室则无所恶者 寒战 恶寒严重 伴全身发抖热发热 体温高于正常者 患者自觉全身或局部发热 但体温正常者 问寒热 寒热产生机理 取决于病邪性质 寒邪致病 多致恶寒 阴盛则寒 实证热邪致病 多致发热 阳盛则热 实证取决于阴阳盛衰 阳盛则热 阴盛则寒 实证阳虚则寒 阴虚则热 虚证内容 恶
5、寒发热 但寒不热 但热不寒 寒热往来 恶寒发热 特点 恶寒发热同时出现机理 外邪袭表 卫阳不宣通 肌腠失去温煦 恶寒外邪束表 玄府闭塞 卫阳失于宣发则郁而发热 发热临床意义 主表证风寒表证恶寒重 寒为阴邪 袭表伤阳 肌表失去温煦发热轻 寒性凝滞 卫阳郁闭风热表证发热重 风热为阳邪 阳盛则恶寒轻 风热袭表 腠理开泄 卫阳不固伤风表证发热轻 风性开泄 腠理疏松 阳气郁遏不甚恶风轻 腠理疏松 卫阳不固 但寒不热 特点 只感怕冷 而不觉发热 机理 感受寒邪 阳气被遏 阳虚 机体失去温煦临床意义 主里寒证 新感恶寒 感受寒邪 阳气被遏 里实寒证 久病畏寒 阳气虚衰 失其温煦 里虚寒证 但热不寒 特点 只
6、发热 不觉寒冷 或反恶热机理 外邪侵袭 正气抗邪 邪正相争 多见于外感病 邪气致发热脏腑阳热亢盛 所谓气有余便是火 如心火 肝火 胃火等 阳热则发热阴精不足 阳气偏亢 阴虚生内热 阴虚阳盛亦发热阳气衰微 虚阳外越所致假热 阴盛格阳之发热临床意义 主里热证 但热不寒 一 壮热特点 高热不退 39 不恶寒反恶热机理 风寒入里化热 或风热内传 邪正相争 阳热内盛 蒸达于外所致 意义 多见于外感温热病的气分阶段 属里实热证兼证 面赤 汗多 烦躁 口渴 脉洪大等热盛症状 但热不寒 二 潮热特点 发热如潮汐之有定时 即按时发热 或按时热更甚 但热不寒 三 微热特点 发热不高 38 或仅自觉发热意义 阴虚
7、气虚 肝气郁结 瘀血 疰夏阴虚发热 阴虚生内热气虚发热 气虚清阳被郁 多见于脾气虚损 中气下陷 清阳不升 郁而为热 兼证 阴虚 舌红 少苔或无苔 脉细数 气虚 面色恍白 食少 短气懒言 舌淡 肝郁 情志不舒 寒热往来 特点 恶寒与发热交替发作 病机特点 邪正相争 互为进退 临床意义 主半表半里证 少阳病和疟疾 寒热往来 发无定时 主半表半里之少阳证寒热往来 发有定时 主疟疾 问汗 产生 素问 阴阳别论 说 阳加于阴谓之汗 汗是由阳气蒸化津液 从腠理达于体表而成 汗为津液所化 病理性汗 经常感觉有明显的汗出或出汗很多 或仅见身体某一局部汗出 或当汗出而无汗 临床意义 病理性汗出与否和正气不足 病
8、邪侵扰等因素有关 所以询问病人汗出的异常 对诊察病邪的性质 人体阳气的盛衰 津液的盈亏及腠理的疏密有重要的意义 注意事项 应注意询问汗的有无 汗出的时间 部位 多少 以及主要兼症等 汗出有无 表证无汗 外感寒邪所致的伤寒表实证 表证有汗 外感风邪所致的中风表虚证 或外感风热所致的表热证 里证无汗 当汗出时而不出汗 见于久病里证患者 里证汗出 里热证 亦可见于气虚 阴虚 亡阴 亡阳等 汗出时间 自汗 经常日间汗出不止 活动之后更甚者 多见于气虚 阳虚证 盗汗 入睡之后汗出 醒后则汗止者 常见于阴虚内热证 或气阴两虚证 绝汗 病情危重的情况下 出现大汗不止 又称为脱汗 常见于亡阴亡阳证 亡阴之汗
9、病势危重 见汗出如油 热而粘手 高热烦渴 脉细数疾亡阳之汗 病势危重 见大汗淋漓 汗稀而凉 身凉肢厥 脉微欲绝 战汗 在病势深重之时 先见全身战栗抖动 而后汗出者 为邪正相争 病情发展的转折点 若汗出热退 脉静身凉 是邪去正复之佳象 若汗出而身热不减 仍烦躁不安 脉来疾急 为邪胜正衰之危候 汗出部位 头汗 但头汗出 特点 仅头部或头颈部出汗多意义 上焦热盛证 头汗 面赤 烦渴 舌红苔薄黄 脉数 中焦湿热证 头汗 肢体困重 身热不扬 苔黄腻亡阳证 头汗不止 面色苍白 四肢厥冷 脉微欲绝半身汗出 特点 身体一半汗出 另一半无汗 意义 风痰 痰瘀 风湿之邪阻滞经络之中风 痿证及截瘫病 汗出部位 手足
10、心汗 量少者为生理现象 量多者为病理表现特点 手足心汗过多意义 阴经郁热 阴虚内热 手足心汗 口咽干燥 舌红少苔 脉细数阳明热盛 手足心汗 烦渴冷饮 尿赤便秘 脉红数中焦湿热 手足心汗 头身困重 身热不扬 苔黄腻心胸汗特点 心胸部易汗或汗出过多意义 主虚证 心脾两虚 心肾不交 肾阴不足 心阳上亢 问饮食口味 问饮食口味 包括口渴与饮水 食欲与食量 口味等方面 询问饮食口味情况 可了解体内津液的盈亏及输布是否正常 脾胃功能的盛衰 对临床诊断有重要作用 口渴与饮水 意义 辨疾病的寒热虚实及津液的盈亏及输布情况口不渴 寒证 湿证 津液未伤 口渴欲饮 一般口渴欲饮 燥证 热证 津液损伤 口干微渴 兼发
11、热 微恶风寒 外感温病初起 表热证 大渴喜冷饮 里热炽盛之阳明经证 津液大伤 口渴多饮多食多尿 体渐消瘦 消渴病渴喜热饮 饮水不多 痰饮内停或阳气虚弱 津液不能输布 口渴不多饮 湿热证或温病营分证渴不多饮 或虽饮水 水入即吐 痰饮停于胃口干 但漱水而不欲咽 瘀血证 食欲与食量 食欲减退特点 不欲食 纳少 纳呆意义 脾胃虚弱 湿邪困脾 饮食停滞脾胃运化失常厌食特点 厌恶食物 恶闻食味意义 饮食停滞 脾胃湿热 肝胆湿热脾胃运化失常饥不欲食特点 虽感饥饿 但不欲食 或进食不多意义 胃阴不足 虚火内扰孕妇若有厌食反应 妊娠后冲脉之气上逆 影响胃之和降 一般属正常生理现象 但严重者为妊娠恶阻 是妊娠期常
12、见的疾病 食欲与食量 消谷善饥特点 食欲过于旺盛 食后不久即感饥饿 进食量多 多食多饥 意义 胃火炽盛 腐熟太过 消渴病 兼消瘦 胃强脾弱 兼大便稀溏 偏嗜食物特点 小儿偏食生米 泥土等意义 虫病妇女妊娠期间 偏嗜酸辣等食物 一般不属病态 口味 意义 口味失常反映脾胃功能失常或其他脏腑病变口淡 脾胃气虚 寒证口苦 肝胆火旺 胆气上逆口甜 脾胃湿热口酸 食积 肝胃不和口涩 燥热伤津 阳热亢盛 气火上逆口咸 肾虚水泛口粘腻 湿浊 痰饮 食积 问大小便 问大小便可直接了解消化功能 水液代谢的情况 亦是判断疾病寒热虚实的重要依据 问二便应注意询问大小便的性状 颜色 气味 时间 量的多少 排便次数 排便
13、时的感觉以及兼有症状 这里着重介绍二便的性状 次数 便量 排便感等内容 问大便 正常大便 成形干燥 色黄 干湿适中 排便通畅 成人每日排便一次大便形成 胃脾小肠大肠 与肝 肺 肾阳有关 问大便 便次异常便秘 大便秘结不通 次数减少 质地坚硬 排便时间延长 或欲便而艰涩不畅 问大便 便次异常泄泻 便次增多 便质稀薄 如水样 问大便 便质异常完谷不化 含未消化食物 脾阳虚 肾阳虚溏结不调 时干时稀 肝郁脾虚脓血便 夹脓血粘液 痢疾排便感异常肛门灼热 大肠湿热下注里急后重 痢疾 湿热内阻 肠道气滞 排便不爽 湿热蕴结 肝气犯脾 伤食泄泻滑泻失禁 脾肾虚衰 肛门失约 脾土衰败肛门气坠 脾虚中气下陷 问
14、小便 正常小便 色淡黄 日间排尿3 5次 夜间0 1次 每昼夜量约1000 2000ml 排出通畅 有便即解 尿次和尿量受饮水 温度 出汗 年龄等因素的影响 小便形成及排泄 小肠 大肠 膀胱 肾 脾 肺 三焦意义 诊察体内津液盈亏和有关脏腑气化功能 问小便 尿量异常量多 清长量多 虚寒证 夜尿多 肾气虚 肾阳虚多饮多尿 消渴证量少 伴口渴咽干 热病伤津伴浮肿 水肿病 问小便 尿次异常频数 短赤而急迫 下焦湿热 膀胱气化不利 量多色清 夜间尤甚 下焦虚寒 肾阳不足 膀胱失约 次数减少 同量少癃闭 实证 湿热下注 瘀血 结石阻塞虚证 肾阳不足 开少合多 肾阴亏虚 津液不足 问小便 排尿感异常小便涩
15、痛 淋证 湿热下注 余沥不尽 肾气虚小便失禁 肾气不足 下元不固 下焦虚寒 膀胱失约遗尿 肾气虚 膀胱失约 问疼痛 疼痛机理不通则痛 因实致痛 外邪 气滞血瘀 痰浊 食滞 虫积 阻滞脏腑 经络 气机不畅 气血闭阻不荣则痛 因虚致痛 气血不足 阴精亏损 脏腑经络失养一般规律凡新病疼痛 痛势较剧 持续不解 痛而拒按 多属实证 凡久病疼痛 痛势较轻 时痛时止 痛而喜按 多属虚证 问睡眠 睡眠机理卫气循行及阴阳盛衰有关卫昼行于阳经 阳气盛则醒睡眠正常气夜行于阴经 阴气盛则眠与气血盈亏及心肾功能相关气血充盛 心神得养睡眠正常心肾相交 心火不亢 神有所舍意义 了解一样气血盛衰 心肾等脏腑功能强弱 问睡眠
16、失眠特点 经常不能入睡 或易醒后不能再睡 或醒而不酣时易惊醒 甚至彻夜不眠 兼多梦 总病机 阳盛 阴虚意义 阳盛 为主 痰热上扰心神 或食滞内积阴虚 为主 营血亏虚 阴虚火旺嗜睡特点 不论昼夜 睡意很浓 经常不自主入睡 呼之即醒 醒后又睡 总病机 多痰湿内盛 阳虚 阴盛意义 阴盛 为主 痰湿困脾 阳 清阳不升 清窍失养阳虚 为主 中气不足 脾失健运 久病正虚 心肾阳气虚衰 阳气亏虚失于振奋 三 妇科问诊 月经正常 3 5天 行经期 期 13 15岁初潮约49岁绝经约28天 月经周期 色 鲜红 量 适中 50 100ml 质 不稀不稠 不夹杂血块 内容 周期 行经天数 月经量色质 有无闭经或经行腹痛 末次月经 初潮 绝经年龄 问月经 经期异常 问月经 经量异常 问月经 经色 经质异常色淡红质稀 血虚色深红质稠 血热色紫暗 夹血块 兼小腹疼痛 寒凝血瘀痛经含义 经期或经期 前后 出现周期性小腹疼痛 或痛引腰骶 甚至剧痛难忍意义 气滞 血瘀 寒凝或阳虚 气血两虚 问带下 带下正常 少量 乳白色 稍粘稠 无臭的分泌物内容 量 色 质 气味 问胎产 妊娠病受孕而屡次流产 肾虚 冲任亏损胎产次数较
