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1、 1 肠外与肠内营养支持 2 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分 在疾病的治疗中有不可替代的作用 最先由外科医生实施 也有人称它们为外科营养 包括肠内营养 enteralnutrition EN 和肠外营养 parenteralnutrition PN 外科营养 是继麻醉 消毒法 抗生素之后 外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明 Dr JamesStevens 3 肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科 神经科 妇产科 小儿科 重症监护病房等多个领域 4 PN与EN的营养液均由中小分子的营养素组成 包括多种氨基酸 长链及中链脂肪酸 糖类 平衡的多种维生素 平衡的多种微量元
2、素等营养成分 与普通的食物营养成分有根本的区别 它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化 加速创伤的愈合 促进正氮平衡 纠正酸碱和电解质紊乱 增强机体的免疫力 提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用 5 肠外营养 parenteralnutrition PN 即静脉内营养 intravenousnutrition 指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式 根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式 采用前者时称作部分肠外营养 partialparenteralnutrition PPN 采用后者时称作完全肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 6 肠内营养
3、 enteralnutrition EN 是指经胃肠道用经口喂养 oralfeeding 或管饲 tubefeeding 的方法来提供代谢需要的营养基质 substance 及其他各种营养素的营养支持方式 广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭 软饭 半流质 流质等医院常规膳食 各种治疗膳食 试验膳食和代谢膳食等 7 肠外营养 一 PN的适应症 1 胃肠道梗阻2 胃肠道吸收功能障碍1 广泛小肠切除术后 短肠综合征 2 小肠疾病3 放射性肠炎4 严重腹泻5 顽固呕吐 8 3 大剂量放疗 化疗或接受骨髓移植病人4 中 重症急性胰腺炎5 蛋白质热能营养不良6 高分解代谢状态 如严重感染 灼伤 创伤
4、7 炎性肠道疾病8 围手术期9 妊娠剧吐或神经性厌食10 七天以上不能进食者 9 二 PN支持的方法 PN分中心静脉营养 centralparenteralnutrition CPN 和周围静脉营养 peripheralparenteralnutrition PPN 即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注 10 对于需长期PN支持 输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养 CPN 由于上腔静脉管径粗 液体流速快 血流量大 输入的液体很快被血液稀释 不引起对血管壁的刺激 常被选做CPN的途径 11 三 肠外营养制剂肠外营养液的成分均由小分子营养素组成 非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡
5、的提供 肠外营养 全合一 包括 各种营养物质 双能源系统供能科学地混合配制同一容器 玻璃瓶或塑料袋 所有成份同时输注病人 12 全合一 的特性和优势 更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM etal Med Hyg 1993 糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症 污染 导管感染 各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成 VelickovicG etal MedHyg 1995 13 四 肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养不同于肠内营养 属强制性的营养支持手段 不同于正常经口摄食时的生理过程 故更易出现各类并发症 一 与静脉穿刺置管有关的并发症此
6、类并发症的发生与患者的病情 体位 穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关 1 气胸6 心脏损伤2 血管神经损伤7 导管内血栓形成3 胸导管损伤8 导管错位或移位4 纵隔损伤9 静脉内血栓形成5 空气栓塞10 血栓性静脉炎 14 二 感染性并发症与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染 随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高 导管性感染的并发症发生率已明显下降 但肠源性感染的临床意义已引起高度重视 1 局部感染2 导管性败血症3 肠源性感染 15 三 代谢性并发症1 高血糖高渗性非酮症昏迷2 低血糖休克3 高脂血症及脂肪超载综合征4 氨基酸代谢异常5 电解质紊乱6 肝胆系统损害 1
7、6 TPN并发症 17 TPN并发症 18 四 消化道并发症长期禁食及TPN治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能 导致肠粘膜上皮绒毛萎缩 变稀 皱折变平 肠壁变薄 从而使肠道屏障结构受到影响 功能减退 极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染 大量的文献报道认为 谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质 它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用 19 五 代谢性骨病长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病 其中的原因是 新生儿的生长发育需要大量的钙和磷 而TPN溶液中所含的钙 磷极有限 远不能满足新生儿代谢的需求 这也许能被临床医生查觉 但维生素D的适量供给常常会被忽略 20 五 肠外营养支持的禁忌症 一
8、 无明确治疗目的 或已确定为不可治愈 无复活希望而继续盲目延长治疗者 二 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 三 病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 四 病人一般情况好 只需短期肠外营养 预计需要的时间少于5天者 五 原发病需立即进行急诊手术者 如需急诊手术的严重腹部创伤 完全性肠梗阻病人等 不宜强求于术前行肠外营养支持 以免延误对原发病的治疗 六 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者 21 六 肠外营养的监测 一 临床监测1 中心静脉插管后监测2 体液平衡等监测 二 实验室监测氮平衡 血浆蛋白 血糖及电解质等项目 22 肠内营养 enteralnutriti
9、on EN 肠内营养是指经鼻胃 鼻肠 或胃肠造瘘管滴入要素制剂 也有人愿意经口摄入 EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能 23 肠内营养的优点 1 营养物质经门静脉吸收输送至肝脏 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节 2 长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化 而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性 从而有效地防止肠道细菌易位的发生 3 肠内营养符合生理状态 对循环干扰较小 而肠外营养使内脏血流和心排出量增加 因而对代谢营养物质所需的能量增加 24 4 在摄入相同热能相同氮量情况下 经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗 5 肠内营养对技术
10、 设备要求较低 操作方便 临床管理便利 同时费用也较低 基本原则 只要胃肠功能允许 尽量采用经胃肠营养 25 一 实施EN的途径和适应症1 经口喂养2 鼻胃管途径3 鼻肠管途径4 造口导管途径 有胃造口 颈食道造口 空肠造口等 最普遍应用的是空肠造口喂养途径 26 适应症 凡胃肠道具有消化 吸收功能 但受疾病或治疗限制不能经口饮食 或经口饮食有困难的患者 口腔手术 颜面灼伤等原因致进食 吞咽困难者 食道狭窄 放射性食道炎或食道粘膜灼伤者 脑血管病变 脑外伤或煤气中毒的昏迷病人 老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者 营养不良或可能出现营养不良的危重病人 不能正常进食的手术 创伤等高分解代谢病人
11、27 1 口服法2 管饲法 1 一次性投给 用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完 每次250 400ml 每日4 6次 病人在初期对这种喂养方式不耐受 出现恶心 呕吐 腹胀 腹痛和腹泻 2 间歇性滴注 是指采用重力滴注的方法分次给予营养液 将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连 每次输注30 40min 间隔3 4h再输注 这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少 一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式 二 EN的喂养方式 28 3 连续输注通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液 十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 4 循环输注循环输注也是在输液泵的控制下持续泵
12、入肠内营养液 但在规定的时间内输完 输注的时间通常在夜间 这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充 29 三 肠内营养的注意事项 1 在输注营养液时 病人应取半卧位 2 逐渐增加营养液的浓度和给予速度在病人开始接受EN 肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时 应将营养液的浓度稀释为1 2或1 4 并以缓慢的速度输注 如25ml h 6 24h后 可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况 逐渐提高输注的速度 逐渐增至100ml h 容量开始可为300ml d 第三天以后增至1500ml d 30 经造口给予时 第一天营养液的浓度为10 wt v 开始速度为50ml h 然后以25ml
13、h的量增加 直至全天的量用完 以后营养液的浓度以每天增加5 的方式增加至20 能量为0 8kcal ml 速度为125ml h 全天的用量为2400kcal 31 3 肠内营养液的温度以37 左右较为适宜 4 要严格按无菌要求操作 避免污染 避免管腔阻塞 32 四 肠内营养制剂 非要素制剂 non elementaldiet 要素制剂 elementaldiet 组件制剂 modulediet 特殊需要制剂等均是流质状态的饮食 可经口喂养和管饲 33 1 适用范围 肠道功能正常的病人 常用于意识障碍 失去咀嚼吞咽能力 不能经口进食者 无牙齿的老人 对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者 也可作为婴儿
14、的辅助食品使用 34 喂养管位置 匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质 还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化 吸收 利用 故喂养管管端的最佳位置应在胃内 35 6 下列病人不能使用 3个月内的婴儿 因其不能耐受高渗液体 糖尿病及代谢异常的病人 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童 有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人 36 EN的并发症及防治 在严格掌握肠内营养适应证 加强监测 重视病人原发病处理的情况下 大多数肠内营养支持的并发症是可以预防的 EN引起的并发症有 1 胃肠道并发症 恶心 呕吐 胃排空延迟 腹胀 肠痉挛 便秘和腹泻等 其中以腹泻最为常见 37 2
15、与喂养管相关的并发症鼻咽部和食道粘膜损伤 导管阻塞 喂养管移位3 代谢性并发症高血糖高碳酸血症水 电解质与微量元素失衡4 感染 吸入性肺炎营养液及输送系统器械管道污染所致的感染 5 精神方面 不能咀嚼 吞咽食物 部分病人不接受鼻胃管 有些病人感到口渴 味觉异常 由于鼻胃管的存在 病人常经口呼吸 引起口干 流鼻涕 38 EN的禁忌症 1 年龄小于3个月的婴儿 2 小肠广泛切除后宜采用PN6 8周 以后采用逐步增量的肠内营养 3 胃部分切除后 4 空肠瘘的病人 5 处于严重应激状态 麻痹性肠梗阻 上消化道出血 顽固性呕吐 腹膜炎或腹泻急性期中 不宜给予肠内营养 6 严重吸收不良综合征及衰弱的病人
16、7 症状明显的糖尿病 接受高剂量类固醇药物的病人 都不耐受肠内营养的高糖负荷 8 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养 39 EN支持的监测 根据病人的具体情况确定检查次数 一般以每周一次为宜 1 插管后导管位置 与导管有关感染的监测 2 输液系统 输入速率 浓度的监测 微沉淀物或结晶易引起导管阻塞 应经常检查过滤装置 泵及各个连接点 定期清洗和更换喂养管 容器 还应经常检查导管的位置和通畅情况 3 营养及体液平衡等监测 包括营养状态判定 尿中的尿素氮 UUN 血中电解质 水的出入量的监测 氮平衡 血糖和肝肾功能的测定 4 相关的并发症 如胃肠并发症的症状与体征 5 营养支持的效果和对免疫功能的影响 40 谢谢
