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1、1附表 1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额申请核定项目其 他2提交文件目录：设置单位（人）： （章） 年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人) 的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体
2、 c、私人 d、中外合资（合作）e 、其他；8.经营性质：填写政府举办 非营利性、非政府 办非营利性、营利性；9.床位(牙椅) ：填写拟建床位数、牙椅数以及 观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二 级科目；12.提交文件目 录：按照省级卫生行政部门规定填写。备注：申请单位或个人提交卫生行政部门3附表 2设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:4属 地 区（市）县部门意见签字: 年 月 日初审部门意 见 签字: 年 月 日主管领导意
3、见签字: 年 月 日局长核批 签字: 年 月 日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门5附表 3 资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额：XXX 万元。其 中：固定资金 XXX 万元，流 动资金 XXX 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 XXX 万元和流动资金 XXX 万元作为该 医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当
4、提交银行出具的资信证明。备注：申请单位提交6附表 1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制7医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟) 属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡( 镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员
5、 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人 最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数备注8医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业02. 全科医 疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科 专业
6、 06. 妇女保健科03.02 消化内科 专业 06.01 青春期保健专业03.03 神 经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科 专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科 专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾 病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌 专业 06.99 其他03.08 免疫学 专业 03.09 变态 反应专业 07. 儿科03.10 老年病 专业 07.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科 专业 07.05 小儿心脏
7、病专业04.02 神 经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科 专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科 专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科 专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心 脏大血管外科 专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤 科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科 专业 07.99 其他04.99 其他08. 小儿外科9代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数08.01 小儿普通外科专业05. 妇产 科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇 科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产 科专业 0
8、8.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神 经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生 长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童 营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理 卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健 专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复 专业 15.06 临床心理专业09.99 其他 15.07 司法精神专业15.99 其他10. 眼科16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科 专业 16.02 呼吸道传染病专
9、业11.02 鼻科 专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科 专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科 专业12.02 口腔 颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸 专业 12.04 口腔修复 专业 18. 地方病科12.05 口腔 预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤科10代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病 专业13.02 性 传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他22. 运动医学科23. 职业 病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业 中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘 肺专业 32.99 其他23.03 放射病 专业 23.04 物理因素 损伤专业 50. 中医科23.05 职业 健康监护专业
