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1、 痉证 痉证是指筋脉失养或热甚风动所引起的项背强急 四肢抽搐 甚至角弓反张为主要表现的一种病证 瘈疭即抽搐 张氏医通 瘈疭 瘈者 筋脉拘急也 疭者 筋脉弛纵也 温病条辨 痉病瘈疭总论 痉者 强直之谓 后人所谓角弓反张 古人所谓痉也 瘈者 蠕动引缩之谓 后人所谓抽掣 搐搦 古人所谓瘈也 首见 内经 与感受风 寒 湿 热之邪有密切关系 素问 至真要大论 诸痉项强 皆属于湿 诸暴强直 皆属于风 灵枢 经筋 经筋之病 寒则反折筋急 灵枢 热病 热而痉者死 金匮要略 将表实无汗与表虚有汗分为刚痉 柔痉 还提出 误治致痉 即表证过汗 风病误下复发汗 疮家误汗等 津液受伤 筋脉失养 痉湿暍病脉证治 太阳病
2、发热无汗 反恶寒者 名曰刚痉 太阳病 发热汗出 而不恶寒 名曰柔痉 夹风病下之则痉 复发汗 必拘急 疮家虽身疼痛 不可发汗 汗出则痉 金匮要略 瓜萎桂枝汤 葛根汤 大承气汤治疗痉证的主方 大承气汤 温病学派治疗 热甚致痉 先导 唐 孙思邈 千金方 首提 新产妇人及金疮血脉虚竭 小儿脐风 致痉 明代 张景岳 阴虚精血亏损 景岳全书 杂证谟 痉证 凡属阴虚血少之辈 不能养营筋脉 以致抽孪僵仆者 皆是此证 清代温病学说 提出 热极生风 热甚津伤 病因学说更趋完善 临证指南医案 肝为风木之脏 因有相火内寄 体阴用阳 其性刚 主动主升 倘精液有亏 肝阴不足 血燥生热 热则风阳上升 窍络阻塞 头目不清 眩
3、晕跌仆 甚则瘈疭厥矣 温热经纬 薛生白湿热病篇 湿热证 三四日即口噤 四肢牵引拘急 甚则角弓反张 此湿热侵入经络脉隧中 木旺由于水亏 故得引火生风 反焚其木 以致痉厥 王清任 气虚血瘀 医林改错 论抽风不是风 云 殊不知项背反张 四肢抽搐 手足握固 乃气虚不固肢体也 元气既虚 必不能达于血管 血管无气 必停留而瘀 病因病机肝主筋 主藏血 为风木之脏 体阴而用阳 热动肝风水不涵木 风阳内动 血虚肝失滋养 虚风内动 邪壅经脉 筋脉拘急 项背强急 甚至角弓反张 病因 外感与内伤 外感 风 寒 湿 热 邪壅经脉 或热盛风动而致痉 内伤 热甚于里 热极生风消灼津液 阴虚风动气血亏虚 筋脉失养病久入络 瘀
4、血内阻 1 邪壅经脉起居不慎 卫表不固 风寒湿热之邪外袭 邪壅经脉 致气血运行不畅 筋脉失养 拘急而成痉 金匮要略方论本义 痉病总论 脉者 人之正气正血所行之道路也 杂错于邪风 邪湿 邪寒 则脉行之道路必阻塞壅滞 而拘急痉挛之证见矣 2 热甚风动外感热邪 或热从内生 邪热炽盛引动肝风 肝风内动 风火相煽则筋脉拘急而发为痉 或邪热内结阳明 阳明腑实 热极生风 或热甚津伤 筋脉失养致筋脉拘急而发为痉 临证指南医案 痉厥 五液劫尽 阳气与内风鸱张 遂变为痉 温热经纬 薛生白湿热病篇 发痉撮空 神昏谵妄 舌苔干黄起刺 或转黑色 大便不通者 热邪内结阳明 或邪热内陷 入营入血 上扰神明 闭塞经脉 致使神
5、昏 筋脉拘急发为痉 温病条辩 痉厥神昏 舌短 烦躁 手少阴证未罢 3 阴虚血少素体阴虚血少失血过多 汗 吐 下太过 致阴虚血少 虚风内动筋脉失养而致痉 金匮要略心典 亦有亡血竭气 损伤阴阳 而病变成痉者 阴阳既衰 筋脉失其濡养 而强直不柔矣 4 瘀血内阻久病不愈 气血耗伤 血行不畅 瘀血内阻 外伤致瘀血内阻 筋脉为之失养而发为痉 医林改错 论抽风不是风 因见其病发之时 项背反张 两目天吊 口噤不开 口流涎沫 咽喉痰声 昏沉不省人事 以为中风无疑 殊不知项背反张 四肢抽搐 手足握固 乃气虚不固肢体也 两目天吊 口噤不开乃气虚不上升也 元气既虚 必不能达于血管 血管无气 必停留而瘀 痉证 筋脉病
6、基本病机 筋脉失养与热甚风动 筋脉失养 邪阻经脉阴虚血少热甚伤阴 热甚风动 热邪致肝风 热结阳明 阳明腑实 邪热内陷营血 诊断1 起病突然 以项背强急 四肢抽搐 甚至角弓反张为主要特征 2 外感 起病前多有恶寒发热 头痛等症状 内伤 常有素体虚弱 反复发作抽搐史 或有失血过多史 或有汗 吐 下太过史等 3 血常规 生化 脑脊液检查 头颅CT MRI等 鉴别诊断1 痫病痫病反复发作性突然昏倒不省人事 四股抽搐 口吐涎沫 两目上视 喉中发出猪羊样叫声 移时自行苏醒 醒后如常人 痉证无上述特征 一般不会自行恢复 即使能暂时缓解 亦多有发热 头痛等症状存在 2 厥证突然昏仆不省人事 四肢厥冷 移动时苏
7、醒 或一厥不起为特征无四股抽搐和项背强急等症状 3 子痫特征 发生在妊娠中后期 或围生期 突然昏仆不省人事 四肢抽搐 牙关紧闭 两目上视 口吐涎沫伴随症 发作前有眩晕 头痛 下肢浮肿 高血压 蛋白尿等症状 4 破伤风外伤后创口不洁 感受风毒而成 常在外伤后4 14天出现恶寒发热 苦笑面容 项背强急 四肢抽搐 甚至角弓反张 此为典型的痉证 有明显的外伤史 本病常在外科学中介绍 辨证论治辨证要点1 辨外感与内伤外感 常有恶寒发热 头痛 脉浮等表证 即使热邪直中 虽无恶寒 但必有发热 内伤 无恶寒 发热等表证 2 辨虚实外感及热甚致痉者 抽搐多强劲有力 属实证 素体虚弱 失血 失津过多或久病入络者
8、抽搐无力 多属虚证 或虚实夹杂 治疗原则急则治其标 应首先止痉 风寒湿热 祛风散寒 除湿清热 肝风内动 平肝潜阳 熄风镇痉 阳明热盛 通腑泄热 急下存阴 热入营血 清热凉血 开窍止痉 瘀血 活血化瘀 通窍止痉 阴虚血少 滋阴养血 虚实夹杂 根据虚实的轻重主次 或补虚为主 或祛邪为主 或标本兼顾 分证论治1 邪壅经脉主症 项背强急 四肢抽搐 口噤不开 兼次症 头痛恶寒发热 股体酸重 无汗 舌象 舌质淡红 苔薄白或白腻 脉象 浮紧或濡数 治法 祛风散寒 除湿通络 方药 羌活胜湿汤 羌活 独活 防风祛风胜湿 川芎 藁本 蔓荆子散风寒 止头痛 甘草调和诸药 祛风散寒 除湿通络 邪祛络通则痉止 寒邪偏盛
9、恶寒重 无汗者 解肌发汗 葛根汤 葛根解肌养筋 以舒拘急 麻黄 桂枝解表散寒 白芍 甘草益阴缓急 生姜 大枣调和营卫 暑温犯卫 身热无汗 微恶风寒 头痛呕吐 项背强急 筋脉拘急 苔薄黄 脉濡数 清暑解表 芳香化湿 新加香薷饮加藿香 佩兰 荷叶 苡仁等 新加香薷饮清暑解表 藿香 佩兰 荷叶 苡仁等芳香化湿 湿热入侵 身热不扬 筋脉拘急 胸脘痞闷 渴不欲饮 小便短赤 苔黄腻 脉滑数 清热化湿 舒筋通络 三仁汤加地龙 丝瓜络 威灵仙等 三仁汤清热利湿 宣化畅中 地龙 丝瓜络 威灵仙 生苡仁舒筋通络 2 肝经热盛主症 项背强急 四股抽搐 口噤啮齿 甚则角弓反张 兼次症 高热头痛 心烦易怒 口苦咽干 眩
10、晕 面红目赤 舌象 舌质红 苔黄或少苔 脉象 弦数或弦细数 治法 清肝泻火 熄风潜阳 方药 羚角钩藤汤 羚羊角 钩藤 桑叶 菊花清肝熄风止痉 川贝 竹茹清热化痰 茯神宁神定志 白芍 生地 甘草酸甘化阴以缓肝急 可酌加黄苓 栀子 黄连以清肝泻火 加全蝎 蜈蚣以祛风止痉 加石决明 牡蛎以潜阳 3 阳明热盛主症 项背强急 四肢抽撞 甚则角弓反张 兼次症 壮热 汗出 口渴引饮 舌象 舌质红 苔黄燥或焦黑 脉象 洪数 治法 清胃泄热 熄风止痉 方药 白虎汤加味 生石膏清泄阳明经之火热 知母清热养阴 助石膏以清阳明热盛 粳米 甘草和胃养阴 可酌加羚羊角 钩藤以清肝熄风止痉 腹胀满 大便秘结 阳明腑实 通腑
11、泄热 急下存阴 增液承气汤 大黄 芒硝通腑泄热以存阴 玄参 麦冬 生地黄养阴清热以增液 腹胀坚满疼痛 屎水旁流 秽臭 舌苔焦黑 阳明腑实 热结旁流 大承气汤 峻下阳明热结以保存阴津 4 心营热盛主症 项背强急 四肢抽搐 甚则角弓反张 兼次症 头痛 呕吐 高热 神昏 谵语 皮肤紫斑或瘀点 夜热早凉 舌象 舌质红绛 少苔或剥苔 脉象 细数 治法 清心凉营 开窍止痉 方药 清营汤送服安宫牛黄丸 犀角 水牛角代 清心凉血解毒 竹叶心 连翘 黄连清心泄热 生地黄 麦冬 玄参 丹参凉血活血 滋阴清热 酌加羚羊角 钩藤以清肝熄风止痉 安宫牛黄丸清热解毒 开窍止痉 两方合而有清心凉营 开窍止痉之功 5 阴虚风
12、动主症 项背强急 四肢抽搐无力 兼次症 头晕目眩 面色潮红 五心烦热 舌象 舌质红 少苔或剥苔 脉象 细数 治法 滋阴潜阳 熄风止痉 方药 大定风珠 生地黄 阿胶 火麻仁 麦冬滋阴养液 龟板 鳖甲 牡蛎育阴潜阳 白芍 五味子与甘草合用酸甘化阴以缓其急 鸡子黄滋阴液 熄风阳 6 气血亏虚主症 项背强急 四肢抽搐无力 兼次症 头晕目眩 神疲乏力 气短懒言 心悸怔忡 面色萎黄或白光白 舌象 舌质淡 苔薄白 脉象 细弱 治法 补益气血 养筋缓痉 方药 八珍汤加味 四君子汤益气健脾 旺盛生化之源 四物汤补血 酌加天麻 钩藤 全蝎 蜈蚣以熄风止痉 自汗多 黄芪 五昧子益气固表敛汗 心悸怔忡 失眠多梦 酸枣仁 元肉 柏子仁 珍珠母 7 瘀血内阻主症 项背强急 四肢抽搐 兼次症 头痛如刺 固定不移 形体消瘦 面白唇暗 神疲乏力 舌象 舌质紫暗 或舌边有瘀斑 瘀点 苔薄白 脉象 细涩 治法 活血化瘀 通窍止痉 方药 通窍活血汤加味 赤芍 川芎 桃仁 红花活血消瘀 麝香开通诸窍 活血通络 姜 枣调和营卫 老葱通阳入络 为诸药之使 酌加全蝎 蜈蚣以熄风止痉 若伴气虚而症见面色白光白 神疲乏力者 可酌加黄芪 党参以益气助血运行 热证 清开灵注射液或醒脑静注射液
