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1、2020宜兴市城乡居民医疗保险调研报告宜兴市城乡居民医疗保险调研报告城乡居民医疗保险制度是切实缓解广大城乡居民“因病致贫”、“因病返贫”问题的重要途径，为使这一制度在我市得以更好的推广和发展，进一步探索和建立健康持续发展的有效机制，促进和谐社会建设，笔者就2004年以来城乡居民医保的运作情况深入市有关部门和部分乡镇、农户，进行了专题调研。一、 实施城乡居民医保的基本情况自2004年以来，宜兴市城乡居民医疗保险工作已基本形成政府引导、部门配合、群众自愿参与的工作格局，初步建立和规范了组织领导体系，政策框架体系，探索出城乡居民医疗保险工作在组织管理、筹资机制、基金管理与使用、医疗救助、卫生服务机构
2、监督等方面行之有效的做法。第一，建立健全组织体系。2003年7月，宜兴市委、市政府成立宜兴市城乡居民住院医疗保险工作领导小组，领导小组由卫生、财政、劳动保障、农办、人寿保险公司等部门组成，在市卫生局设立城乡居民住院医疗保险筹备办公室，研究制定了一系列文件。第二，财政扶持资金落实到位。我市自建立新农合制度以来，各级政府高度重视，确保财政扶持资金和救助金落实到位，且逐年提高。从2008年来看，全宜兴市共筹集城乡居民医保基金10575.01万元，其中无锡市级财政补助资金363.11万元，宜兴市财政补助资金3975万元，乡镇财政补助2303.41万元，个人筹资3452.51万元，农村医疗救助资助收入1
3、30.56万元，利息153.51万元。第三，参保率和住院得益率逐年上升。2004年筹资标准为45元/人，全市参保人数达54.49万人，参保率为91.14%。随后几年筹资标准逐年提高，2008年筹资标准提高到200元/人，其中居民缴费70元，其余由市镇财政补助，城乡居民参保率无明显差异，总参保率达到了99.4%。住院补偿3.8万人次，补偿8412.18万元，门诊补偿19.42万人次，补偿552.57万元，其它补偿0.66万元，特殊病种门诊补助82.05万元，住院得益率提高到32.40%。农民和城镇居民的满意率分别为91.3%和87.6%。二、 城乡居民医保存在的问题目前，我市城乡居民医保工作虽然
4、取得一些成绩，但与无锡大市和其他区县相比，在筹资标准、住院得益率等方面仍有较大的差距，在推行的过程中也暴露出了各种各样带有普遍性的问题。第一，政策宣传不够深入。具体表现为：一是农民对合作医疗报销比例的高期望值和筹资标准低水平的矛盾越来越尖锐；二是监管与被监管的矛盾越来越突出，三是传统的健康投入意识与现代的互助共济观念的矛盾越来越明显。第二，医疗资源配置不均。镇卫生院医疗条件和医务人员的素质普遍较低。农村医疗机构的服务质量和服务态度欠佳，严重影响了老百姓的参合积极性。而且由于不规范经营医药费用大幅上涨，所以许多农民都不愿意在镇村一级的医疗卫生院看病就诊。第三，医疗机构药价偏高。我们在调查过程中并
5、没有发现定点医疗机构违规购进药品的现象，但相当一部分药品价格高于市场药店却是不争的事实。另外自费药品过多，农民抱怨“药费太高”是农民对新型农村合作医疗“不满意”的主要原因之一。第四，补偿机制不够健全。目前我市住院报销起付线为500元，最高补偿由最初的3万调高到8万，但仍存在“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等限制设置不科学，违背城乡居民医保政策保大病、兼顾门诊的宗旨。第五，补偿范围有待扩大。在城乡居民医保补偿范围上，目前尚未将各种意外伤害纳入补偿范围。此外，大多数患者年度内的门诊慢性病补偿都不高，对门诊慢性病设置了补偿最高线，对于实际支出的费用来讲，不过杯水车薪。三、 城乡居民医保的对策
6、建议1、加大宣传力度，提高参合意识建议在新闻媒体开辟城乡居民医保公益宣传专栏，经常对城乡居民医保政策、实施的目的意义和性质、典型受惠事例、采取的好做法、筹资等方面进行全面宣传。利用各医院开展的计划免疫、慢性病防治等保健宣传活动发动之际，积极派发城乡居民医保宣传资料，扩大宣传面。镇园（区）街道要结合自身实际，因地制宜地加强宣传，并组织乡镇村干部、卫生机构人员就城乡居民医保政策、国家医疗改革动向、城乡居民医保与农村三级医疗网络建设的关系等问题进行专题讲座，通过多种方式，让一线人员和农民吃透政策的实质。2、深入调查研究，调整优化政策进一步深入开展调研，定期不定期地向群众面对面地开展政策咨询，找准存在
7、的问题，并制定有效措施，在实践中不断调整和完善相关政策。同时，通过前几年的运行，找出问题和差距，优化政策，如进一步加大财政补助的力度，提高筹资标准，使其达到每人每年350元左右的水平；加大对各种癌症的住院结报比例，各种慢性病的门诊补助标准，积极推进统筹城乡发展，解决城乡居民因病致贫返贫的难题。3、改善基础条件，健全服务网络一是要加大镇级卫生院的资金投入，不断改善镇卫生院的医疗设备。二是要建立完善三级医疗服务体系，建立健全疾病预防控制、基本医疗、急救、保健等基层医疗机构。三是要深化体制改革。实行院长目标管理、医务人员全员聘用合同制和绩效工资制，引导卫生院转变服务观念，积极开展农村巡回医疗卫生服务
8、。4、强化药品管理，规范医疗行为要继续推行药品招标采购制度，采取药品集中采购、公开询价、竞标和区域配送等办法，减少购销环节，降低药品购销成本。整顿医药流通市场，查处假冒伪劣药品的流通源头和渠道，打击坑害群众的不道德行为，净化医药市场为城乡居民医保的顺利实施保驾护航。严格农村药品批零企业的经营准入，打击非法经营。要加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范诊疗程序和用药行为。5、健全监管机制，切实取信于民一是要坚持城乡居民医保管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位。二是充分发挥医保办职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作。三是加强经办机构建
9、设。按规定落实人员编制、工作经费、改善经办机构的办公条件，严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，引导参合居民就近就医，提高门诊使用率。四是完善基金监管机制，制定监管规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。6、加强队伍建设，解决人才问题一是可以考虑乡镇一级的医院可以高等专科生为主要人力，医务人员的素质可以达到要求。二是要进一步推行大医院对口支援乡镇卫生院的制度，利用职称评选等方面的政策，鼓励大医院优秀人才到乡镇医院坐诊。三是考核现有的农村卫生院的医务人员，达不到要求的要整合、分流，并安排进修学习。我市城镇居民基本医疗保险实
10、施情况调研报告市政协社会法制委员会一、基本情况我市城镇居民基本医疗保险工作从2007年开始实施，目前已在全市范围内全面铺开并运行良好，确保了城镇居民“小病能及时治疗，慢病能及时防治，大病能及时补偿”。全市城镇居民基本医疗保险工作呈现出四个特点：一是责任落实到位。各级党委、政府高度重视城镇居民基本医疗保险工作，均成立了相关领导小组，落实了管理机构，配备了专职干部和专门设备，并建立了一把手亲自抓、分管领导具体抓的工作机制。在实施过程中，各地实行部门联动，强化督促检查，建立工作责任制，把该项工作列入干部年度考核的重要内容，形成了市、县、乡、居委会四级管理网络。二是调查摸底到位。2007年工作启动伊始
11、，医保经办机构克服时间紧、任务重、无专职人员和专项经费的困难，组织工作人员深入到乡（镇、街道）、社区，挨家挨户上门调查摸底登记，全面掌握了参保对象（全市有70多万人）的基本情况，并做好了城镇居民筹资水平、待遇水平和各级财政补助资金的测算工作。仅1个多月时间，顺利完成了摸底登记工作，确保了我市城镇居民基本医疗保险工作在2007年6月1日全面启动。三是制定政策到位。早在城镇居民基本医疗保险工作启动之前，市政府和市劳动和社会保障局先后下发了宜春市城镇居民基本医疗保险暂行办法、宜春市城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法。为提高补偿标准和报销比例，全面落实省政府“一降二升三提高四扩大”的要求，经市政府同
12、意，市劳动保障局再次下发了宜春市城镇职工和城镇居民基本医疗保险二次补偿暂行办法。通过不断健全完善工作管理制度，既提升了服务水准，又维护了群众利益。四是工作落实到位。截止2008年底，我市城镇居民基本医疗保险参保人数达726950人，参保率92%，收缴基金8850.46万元，各级财政补助7267.51万元（其中中央财政补助2193.6万元，省级财政补助3748.09万元，县级财政补助875.93万元），家庭个人缴费1582.95万元。在实施过程中, 及时按规定对参保居民门诊、住院医疗费进行了补偿，成年居民每人每年最高补偿2万元，未成年居民每人每年最高补偿3万元，未成年居民死亡最高补偿1万元，居民
13、计划内生育补助200400元，同时还兼顾补偿慢性病医疗费，二次补偿每人每年最高5000元。二、存在问题1、大病重病患者补偿费用偏低。城镇居基本医疗保险为普通居民解决了“看病难、看不起病”的问题，但城镇居民基本医疗保险仅能提供基本的医疗保障，对于大病重病患者来说，医保补偿费用仍是杯水车薪，再高收入也难以承受。例如，袁州区有两位参保居民，一位患鼻咽癌6年，仅放疗化疗每年需要5万元左右，共花费医疗费用50多万元；另一位接受肾移植手术，花费医疗费用60多万元，同时每年服用的抗排斥药费达7万元。类似高额医疗费用的疾病较多，然而参加居民基本医疗保险每年得到的最高补偿仅为2.5万元。2、各种医疗保障制度不对
14、接。目前，我国已建立职工医保、居民医保、新农合医疗保险制度为主导，大病医疗保险为补充，大病救助为辅助的立体医疗保障体系，然而制度的分割运行造成了各险种政策不一，缺乏相互衔接。一方面，上述几项医保职能分别由劳动、卫生、民政等部门管理，致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保。另一方面，城镇居民在参保时被按普通居民、未成年居民、低保居民、重度残疾居民、六类参战人员、农林水困难企业职工、大集体职工等不同身份分类，不同身份的居民缴费不同，资金渠道来源不同。如成年居民缴费90元/年，未成年居民缴费30元/年，低保、重度残疾居民及六类参战人员个人不缴费而由民政、残联部门补助。由此，在摸清居民身
15、份过程中需要到多个部门进行核实，办理参保手续时要求参保对象带齐多种证件，如户口簿、身份证、低保证、残疾证、退伍证、下岗证等等，既增加了工作人员的工作量，又增添了参保人员的麻烦。3、城镇居民缴费率偏高。“新农合”和城镇居民基本医疗保险均属社会公共福利性医疗保障，是党和政府的民生工程，但二者在缴费与待遇享受方面存在较大差别。目前，“新农合”每人每年缴费20元，个人账户划入比例为个人缴费的80%即16元，个人实际每年只缴费4元，住院补偿比例与城镇居民基本医疗保险相同，而年度最高补偿额为3万元；城镇成年居民每年个人缴费90元，个人账户划入比例为个人缴费的25%，即每人每年实际缴费67.5元，统筹基金年
16、度最高补偿额为2万元；城镇未成年居民每年个人缴费30元，按25%划入个人账户后，实际缴费22.5元，年度最高补偿额为3万元。城镇居民参加医保缴费高，待遇低，不如参加“新农合”划算，较大地影响了其参保积极性。4、信息网络系统建设滞后。一是全省没有统一的居民医保软件。我市虽然开发了居民医保软件，添置了部分硬件设备，但按照2009年省政府民生工程要求，统筹层次要实行市级统筹，服务要延伸到社区，我市医疗网络服务器容量显得严重不足，软、硬件设施急待升级。二是街道社区、乡镇劳动保障平台没有与医保保联网。目前，居民办理参保业务仍是手工操作，居民的资料由社区收集后送到医保局存入电脑。由于参保居民人员多，类别复杂，加之工作人员少，手续过程有时需要几个月的时间，居民参保非常不便。三是医疗IC卡尚未发放。由于多种原因，医疗IC卡尚未向我市城镇居民发放，城镇居民就医
