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1、2020上海市二级甲等综合医院自评报告书(XXXX版)上海市二级甲等综合医院等级评审自评报告书申报医院 填报时间 单位盖章1填报说明一、 为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写自评报告书。二、 第一类指标必备标准的自评，请对照必备标准自评表逐项打勾，汇总自评结果，并按提供材料目录报送相关材料。三、 第二类指标准入标准的自评，请对照准入标准自评表逐项填写，并按提供材料目录及附表报送相关材料。四、 第三类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表，按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管
2、理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。五、 第四类指标技术水平的自评，请根据上海市二级甲等综合医院评审标准中技术水平章节评审要求，选择6个重点专科和6个一般专科，填写二级甲等综合医院临床科室技术标准分科考核自评表，并作自评结果汇总。六、 自评报告书报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公章。六、 本自评报告书制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心，可从上海市医院协会网站上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（）。第一类指标 必备标准自评表（评审周期内）项 目主 要 内 容自评结果*服务范围服务范围覆盖多个社区，为区域性医疗中
3、心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。医院功能承担常见病和多发病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力，兼顾预防、保健和康复服务。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的二级综合医院标准。医院公益性1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5执行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费
4、用不合理增长。7在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85%。依法执业1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医
5、保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。* 自评结果请填写“通过”、“不通过”第一类指标必备标准自评结果汇总1. 自评结果 全部通过 部分通过 不通过内容包括 2. 情况说明第二类指标 准入标准自评表（总分100分，自评得分 分）编号评审项目分值评审标准指标说明自评结果自评得分1核定床位数101.350张 10分2.300张 8分3.250张 6分4.200张 4分5.200张 0分申
6、报当月核定床位 张2主干科室床位比例10内科及外科床位占医院总床位比1.60% 10分2.50% 8分3.50% 6分申报当月内科核定床位 张外科核定床位 张内外科核定床位占医院总床位比3床位使用率101.90% 10分 2.85% 8分 3.80% 6分 4.80% 0分2011年数据床位使用率 %4出院患者平均住院天数101.13天 10分 2.14天 9分 3.15天 8分4.15天 0分2011年数据平均住院天数 天5年门急诊人次：开放床日数101.3： 1 10分2.2.5：1 8分 3.2： 1 6分 4.2： 1 2分2011年数据年门急诊人次：开放床日数6卫技人员配备比例10全
7、院卫技人员：核定床位 5分 1.26：1以上 5分 1.15：1以上 4分 1.10：1以上 3分 1.10：1以下 2分全院护理人员：开放床位 5分 0.6：1以上 5分 0.5：1以上 4分 0.4：1以上 3分申报当月卫技人员：核定床位护理人员：开放床位7临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例12科主任高级职称比例 9分1.临床一级科室科主任副高以上职称比例 高级职称100% 3分 高级职称90%以上 2分 高级职称80%以上 1分 2.临床二级科室科主任副高以上职称比例高级职称70%以上 3分 高级职称60%以上 2分 高级职称50%以上 1分3.医技科室科主任副高以上职称比例
8、高级职称70%以上 3分 高级职称60%以上 2分 高级职称50%以上 1分 临床及医技科室医师高级职称比例 3分 高级职称20%以上 3分 高级职称16%以上 2分 高级职称12%以上 1分申报当月临床一级科室科主任副高以上职称比例 %临床二级科室科主任副高以上职称比例 %医技科室科主任副高以上职称比例 %临床及医技科室医师高级职称比例 %8医护人员学历构成8医师队伍硕士以上学位比例 4分1. 20% 4分2. 15% 3分3. 10% 2分4. 10% 1分大专以上护理人员比例 4分1. 40% 4分2. 35% 3分3. 30% 2分4. 30% 1分申报当月硕士学位以上医师 %大专以上
9、护理人员 %9重点学（专）科及医学教育6重点学（专）科 4分1.市级医学重点专科1个以上 4分2.区级医学重点学（专）科3个以上 3分3.区级医学重点学（专）科2个 2分4.区级医学重点学（专）科1个 1分医学教育 2分1.高等医学院校教学医院并承担实习生带教任务 1分2.承担社区卫生中心业务指导和医师进修带教任务 1分申报当月市级医学重点专科 个区级医学重点学（专）科 个教学医院 承担实习生带教任务 指导和带教社区卫生中心 10科研论文、项目与成果14科研立项（第一负责人为本单位） 5分 1.市、部级1项以上 5分2.市卫生局级3项以上 4分3.市卫生局级1项或区级10项以上 3分4.区级5项以上 2分科研成果 4分1.市部级奖项（第三负责人以上）或市卫生局级科研奖项（第一负责人）1项以上 4分2.市卫生局级奖项（第三负责人以上）或区级一等奖（第一负责人）1项以上 3分3.区级二等奖（第一负责人）1项以上或区三等奖3项以上（第一负责人） 2分 专利 1分
