《肺血栓栓塞症的诊断与治疗整理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺血栓栓塞症的诊断与治疗整理.ppt（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰 名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 DVT PTE venousthromboembolism VTE 肺动脉原位血栓形成 insitupulmonarythrombosis 流行病学 发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析 抗凝 溶栓若及时治疗 死亡率由30 8 危险因
2、素 原发性 遗传变异引起V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 继发性 继发于某种临床情况骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避孕药 制动 高龄 吸烟 产妇 肾病综合征 应加强及时识别和预防DVT PTE的意识 病理与病理生理 病理与病理生理 PTE的血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路 有增多右心腔 DVT与PTE PTE所致患者死亡 尸检中常可见下肢DVT 病理与病理生理 栓塞部位多发多于单发 双侧多于单侧 下肺多于上肺 右侧多于左侧 缘何多发 关于DVT PTE的发生 发展 溶解的动态观 病理与病理生理 对循环功能的影响1 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素
3、关于肺动脉高压的形成 病理与病理生理 2 对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭 心输出量下降 血压下降 休克室间隔左移 左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响V Q比例失调 肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张 出血性肺不张肺梗死 缘何肺梗死不易发生 其意义 胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果 临床征象与诊断 症状 表现多样 症状 轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促
4、 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 晕厥 11 20 烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咯血 11 30 咳嗽 20 37 心悸 10 18 临床征象与诊断 体征呼吸急促 70 心动过速 30 40 血压变化 重者可出现血压下降 休克发热 43 颈静脉充盈或异常搏动 12 哮鸣音 5 细湿罗音 18 51 呼吸音减低胸腔积液的相应体征 24 30 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音 PTE的临床表现分型 不能解释 的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断 临床征象与诊断 疑诊PTE者 注意其DVT的症状 体征患肢肿胀 周径增粗
5、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D 二聚体 D dimer 排除价值核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA 确诊方法 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 临床征象与诊断 DVT的辅助检查 与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图 IPG 放射性核素静脉造影X 线静脉造影 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE危险因
6、素 临床 ECG X线胸片 ABGD Dimer检测超声检查 心脏 下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V Q SCTPA EBCTPA MRPA PAA寻找PTE DVT的成因和危险因素 求因 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE massivePTE 病理生理标准 SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 排除其它致血压下降原因 解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶或 7个肺段非大面积PTE non massivePTE 次大面积PTE submassivePTE 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大
7、外周与中心静脉压 关于PTE诊断的 灰区 何为PTE诊断的 灰区 grayzone 临床高度怀疑 缺乏确诊依据 处理原则 宁信其有 勿信其无 没有禁忌证 就是抗凝的适应证 关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史 隐匿 缓慢 长期 进行性肺动脉高压幅度 常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别 急性PTE的治疗 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创 勿做气管切开血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙 间羟胺液体负荷疗法 急性PTE的治疗 溶栓 溶栓治疗适应证 大面积PTE 次大面积PTE 溶栓时间窗 1
8、4天 30天并发症的预防和处理 出血 过敏 复栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 2月内自发颅内出血相对禁忌证 2周内大手术 15天内严重创伤 急性PTE的治疗 溶栓 具体溶栓方法溶栓药物及用法UK 4400IU kg静注10min 2200IU kg h持续静滴12h 或20000IU kg静滴2h SK 250000IU 静注30min 100000IU h持续静滴24h SK半年内不宜复用 rtPA 50 100mg持续静滴2h 溶栓中的护理 静脉留置针 易出血部位压迫溶栓结束后的监测 出血 APTT 再通情况 急性PTE的治疗 溶栓 关于再次溶栓问题 急性PTE的治疗 抗凝 抗凝治疗抗
9、凝药物 普通肝素 低分子肝素 华法林肝素推荐用法 静脉 2000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 皮下 2000 5000IU 继250IU kg 12h 使用肝素的时机疑诊PTE时 即开始使用UK或SK治疗结束后 APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者 可否与肝素共同使用未作要求 急性PTE的治疗 抗凝 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0 2 0 4IU ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量APTT测定时间 h 测基础APTT见前4 6APTT90s 3 0 停药1h 减少静滴剂量3IU kg h6肝素的副反应 出血 HIT 急性PT
10、E的治疗 抗凝 抗凝治疗低分子肝素推荐用法 根据体重给药 皮下注射 1 2次 日 不同低分子肝素剂量不同 名称使用方法alteparin钠200anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 18000IUenoxaparin钠1mg kg皮下注射 1次 12h 克赛 1 5mg kg皮下注射 1次 日 单次 180mgnadroparin钙86anti XaIU kg皮下注射 1次 12h 速避凝 171anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 17100IUtinzaparin钠175anti XaIU kg皮下注射 1次 日 急性PTE的治疗 抗凝 重组水蛭素和其它小分子血栓抑
11、制剂华法林 使用方法 低分子肝素开始应用的第1 3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg d 依INR调节与肝素 低分子肝素重叠至少4 5dINR连续二天达2后停用 监测方法 PT INR持续应用时间 视致栓原因 通常 3 6个月禁忌证及并发症 急性PTE的治疗 肺动脉血栓切除术 适应证及标准 手术死亡率高 介入治疗 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 肺动脉血栓切除及内膜剥脱
12、术介入治疗 待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗 DVT PTE的预防 机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射 低分子肝素 华法林对重点高危人群制订相应的预防方案 目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识 无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范 缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范 国外DVT PTE诊疗指南制订情况 AmericanThoracicSociety Thediagnosticapproachtoacuteve
13、nousthromboembolism AmJRespirCritCareMed 1999 160 1043 1066 EuropeanSocietyofCardiology Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurHeartJ 2000 21 1301 1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease Chest 1996 1
14、09 233 237 国外DVT PTE诊疗指南制订情况 ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease Chest 1998 113499 504 BritishThoracicSociety Suspectedacutepulmonaryembolism apracticalapproach Thorax 1997 52Suppl4 1 24 ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEm
15、bolism Thesixth 2000 ACCPguidelinesforantithrombotictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis Chest 2001 119Suppl1 1 370 中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南 草案 2001年3月 CTS出台了PTE诊疗指南 中华结核和呼吸杂志 2001 24 259 264目的 规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗为多中心协作研究打下基础 DVT PTE对学科建设的重要性 PTE较为多发 医疗市场广大PTE是个 好病 能防 能治 具备有效解决手段DVT PTE领域临床 研究进展迅速DVT PTE的多学科性DVT PTE是重要的学科与技术增长点 肺血栓栓塞症有关的影像学问题 影像学检查对PTE DVT诊断的极端重要性临床医生眼中影像学检查所存在的问题PTE DVT相关影像学检查的操作规范PTE需要急诊影像学检查 24hrsavailable PTE与DVT治疗 转归的动态评价体系慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题 肺血栓栓塞症有关的影像学问题 肺动脉造影的局限性CTPA与V Q所获取信息的对比超声诊断对PTE VTE的价值MRPA MRV的价值PTE DVT是医学影像学的重要学科增长点
