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1、 第一章常见症状 心内科教研室扈秀丽 上篇诊断学概要 第一节发热 思考 何谓发热 发热应首先考虑哪类疾病 如何给发热分度 正常人的体温受体温调节中枢调控 使产热和散热过程呈动态平衡 保持体温在相对恒定的范围内 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超过正常范围 称为发热 病因与发病机制 病因1 感染性发热最常见 各种病原微生物如病毒 细菌 支原体 立克次体 螺旋体 真菌 寄生虫等 2 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收 术后 烧伤 出血等抗原抗体反应 如风湿热 药物热 结缔组织病内分泌代谢障碍 如甲亢 皮肤散热减少 如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱 如中暑 脑出血等
2、自主神经功能紊乱 多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性范畴 发病机制 2 非致热源性发热体温调节中枢直接受损 颅脑外伤 出血 炎症产热过多的疾病 如癫痫持续状态 甲亢等散热减少的疾病 广泛性皮肤病 心力衰竭等 临床表现 发热的分度以口测温度为标准 按发热高低分为 低热37 3 38 中等发热38 1 39 高热39 1 41 超高热41 以上 低热中度热高热超高热37 3 38 39 41 发热的临床过程 1 体温上升期骤升型 体温几小时内达39 40 或以上 如疟疾 缓升型 体温逐渐上升在数日内达高峰 如结核 2 高热期体温达高峰后保持一定时间 3 体温下降期骤降 体温几小时
3、内迅速下降至正常 如疟疾 缓降 体温在数日内逐渐降至正常 如伤寒 热型 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上 将数天的各体温点连接成体温曲线 该曲线的不同形态 形状 称为热型 不同的发热性疾病常各具有相应的热型 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断 1 稽留热体温恒定地维持在39 40度以上的高水平 达数天或数周 24小时内体温波动范围不超过1度 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期 2 驰张热体温常在39 以上波动幅度大 24小时内波动范围超过2 常见于败血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等 3 间隙热体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期可持续1天至数天
4、 高热期与无热期反复交替出现 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 4 波状热体温渐升至39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于布鲁菌病 5 不规则热发热的体温曲线无一定规律 常见于结核病 风湿热等 伴随症状 寒战 常见于大叶性肺炎 败血症 疟疾等急性感染性疾病 药物热 输液或输血反应等 淋巴结肿大 常见于传单 风疹 淋巴结结核 白血病 淋巴瘤 丝虫病等 肝脾肿大 常见于传单 病毒性肝炎 疟疾 结缔组织病 白血病 淋巴瘤 黑热病 布氏杆菌病等 昏迷 先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎 流行性脑脊髓膜炎 中毒性菌痢中暑等 先昏迷后发热者见于脑出血 巴比妥类药物中毒
5、皮疹 常见于麻疹 猩红热 风疹 斑疹伤寒 结缔组织病 药物热等 第二节水肿 思考 何谓水肿 水肿常见于哪些疾病 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀 水肿发病机制 钠与水的潴留 毛细血管静水压升高 毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴液或静脉回流受阻 临床表现 全身性水肿心源性水肿 特点 首先出现于身体下垂部位 活动后明显 休息后减轻或消失 严重者可发生胸水 腹水 肾源性水肿 特点 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿 以后可发展为全身水肿肝源性水肿 特点 以腹水为主要表现 也可先出现踝部水肿 逐渐向上蔓延 而头面部及上肢常无水肿 营养不良性水肿特点 水肿发生前先消瘦 水肿多从组织疏松
6、处开始 然后扩展至全身 以低垂部位显著 其他原因所致水肿粘液性水肿 特点 非凹陷性 以口唇 眼睑 下肢胫前明显经前期紧张综合征 特点 经前7 14天 行经后逐渐消失 特发性水肿 特点 水肿与体位有关 药物性水肿 特点 激素类药物 可能与钠水潴留有关 局部性水肿常由于局部静脉 淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致 常见于 肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎 上 下腔静脉阻塞综合症 丝虫病致象皮肿 局部炎症 创伤 过敏等 伴随症状 伴呼吸困难 发绀 肝肿大 高血压 蛋白尿 管型尿 消瘦 体重减轻等 第三节呼吸困难 呼吸困难既是症状 又是体征 因通气需要量超过呼吸器官的通气能力 患者自感呼吸费力 空气不
7、足和不适 表现为呼吸频率 深度和节律的异常 严重者出现鼻翼煽动 发绀端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸活动 病因 1 呼吸系统疾病 气道阻塞 肺疾患 胸廓疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍2 循环系统疾病 各种心脏病出现严重心功能不全 3 中毒 理化因素或严重代谢障碍 4 血液病 如重度贫血 高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等 5 神经 精神性疾病 如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍 发病机制和临床表现 1 肺源性呼吸困难临床上分三类 1 吸气性呼吸困难 吸气期延长 提示 喉 气管 大小支气管有狭窄或梗阻 吸气性呼吸困难明显时出现 三凹征 且有吸气性哮音 三凹征 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 2 呼气性呼
8、吸困难 呼气期延长提示 肺组织弹性减弱或小支气管痉挛 特点 呼气费力 延长而缓慢 伴有哮鸣音 临床见于 哮喘 喘息型支气管炎等 3 混合性呼吸困难提示 呼吸面积减少 肺换气功能受损特点 为吸气 呼气均感费力 呼吸频率增快 变浅 常伴有呼吸音减弱或消失 可有病理性呼吸音 见于重症肺结核 弥漫性肺间质纤维化 大量胸腔积液 气胸及广泛显著胸膜增厚等 2 心源性呼吸困难 1 左心衰竭提示 由于肺淤血和肺泡弹性减低妨碍了肺组织的扩张与收缩 多由反射性兴奋呼吸中枢引起 特点 活动时出现或加重 休息后减轻或缓解 仰卧加重 坐位减轻 重者被迫取半卧位或端坐位呼吸 急性左心衰竭时 常出现夜间阵发性呼吸困难及心源
9、性哮喘 2 右心衰竭提示 由于体循环淤血 肝肿大 腹水使呼吸运动受限 或右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢而致 特点 也常取半坐位 以缓解呼吸困难 主要见于慢性肺源性心脏病 3 中毒性呼吸困难代谢性酸中毒 如尿毒症 糖尿病酮症酸中毒等 血中酸性代谢物刺激呼吸中枢 深而快的呼吸 Kussmaul呼吸 急性感染性时 机体代谢 血液温度 及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢 呼吸加快 吗啡 巴比妥类药急性中毒 抑制呼吸中枢 呼吸困难 呼吸缓慢 潮式呼吸 4 血源性呼吸困难 严重贫血 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 CO中毒等 致使红细胞携带氧能力 血含氧量 呼吸慢而深 心率 大量
10、失血 或休克 刺激呼吸中枢 呼吸困难5 神经精神疾病颅内疾病 脑出血 颅脑外伤 颅高压等 可因呼吸中枢供血 或受压刺激 呼吸慢而深和节律改变 精神因素 癔病 频率快和呼吸表浅 伴随症状 伴有发热肺炎 肺脓肿 心包炎 胸膜炎等 伴有哮鸣音支气管哮喘 伴一侧胸痛大叶性肺炎 急性渗出性胸膜炎 自发性气胸等原因 伴咳嗽 咳痰慢性支气管炎 阻塞性肺脓肿并发感染 伴大量泡沫痰急性左心衰 伴昏迷脑出血 休克性肺炎 肺性脑病 急性中毒等 第四节咳嗽 咳痰与咯血 咳嗽 咳痰 咳嗽 cough 是一种保护性反射动作 呼吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反射排除体外 咳痰 expectoration 是通过咳嗽
11、动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作 病因和发病机制 1 呼吸道疾病2 胸膜疾病3 心血管疾病4 中枢神经因素 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到呼吸道粘膜及呼吸系统以外器官的刺激 经迷走神经 舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入 然后由传出神经通过喉下神经 膈神经及脊神经 分别将冲动传到咽肌 声门 膈肌及其他呼吸肌 引起咳嗽动作 临床表现 1 咳嗽的性质干咳无痰或少痰为干性咳嗽 见于急性咽喉炎 胸膜炎 急性支气管炎早期 肺结核等 咳嗽伴有痰液为湿性咳嗽 见于慢性支气管炎 肺炎 支气管扩张 肺脓肿等 2 咳嗽的时间与节律咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧 伴脓痰 常见于支气管扩张 肺脓肿 夜间平卧时
12、出现剧烈咳嗽及明显咳痰 常见于肺结核 左心衰竭 骤然出现的咳嗽 常见于突然吸入刺激性气体 急性咽喉炎或呼吸道异物 长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病 3 咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变 金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤 主动脉瘤 支气管癌及淋巴瘤等压迫气管 咳嗽声调低微或无声 常由极度虚弱或声带麻痹等所致 4 痰的性状和量痰的性质可分为粘液性 浆液性 粘液脓性 脓性 血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症 肺脓肿 支气管胸膜痪时痰量较多 且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象 上层为泡沫 中层为浆液或浆液脓性 底层为坏死组织碎屑 脓痰有恶臭气味者 厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰 铜绿假
13、单胞菌 绿脓杆菌 感染痰白粘稠 牵拉成丝难以咳出 白色念珠菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 棘球蚴病 包虫病 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰 弥漫性肺泡癌 伴随症状 1 发热2 胸痛3 呼吸困难4 大量脓痰5 咯血6 杵状指 趾 7 哮鸣音 咯血 咯血 hemotpysis 指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象 咯血量多少不一 一般呈鲜红色 表现为大量咯血 血痰或痰中带血 病因和发病机制 1 支气管疾病2 肺部疾病3 心血管疾病4 其他 急性传染病 血液病 风湿病 肺出血 肾炎综合征等咯血常见四大疾病 肺结核 支气管扩张 肺癌 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 咯血的发生多由于炎症 肿瘤 压
14、力增高或机械的因素 使支气管 肺毛细血管渗出 充血 水肿和破裂出血 或支气管小静脉曲张破裂 支气管动脉 肺动脉破裂 少数可由于凝血因子缺乏或凝血功能障碍 血小板质和量的改变 或先天性胚胎组织异位分布等继发性咯血 临床表现 年龄特征 青壮年咯血多见于肺结核 支气管扩张症 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 40岁以上有长期吸烟史的咯血者 除见于慢性支气管炎外 应警惕支气管肺癌的发生 咯血量 小量咯血 每日咯血量在100ml以下 中等量咯血 每日咯血量在100ml 500ml以上 大量咯血 每日咯血量在 500ml 或每次咯血量 300ml 或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血 少量咯血为痰中带血 急性中
15、等量以上咯血 病人咯血多为鲜红色 伴泡沫或痰液呈碱性 短时间内反复大量咯血可发生窒息 肺不张 继发感染 失血性休克等严重并发症 大咯血病人常见并发症有 窒息 失血性休克 肺不张 继发感染 伴随症状 伴发热或大量脓臭痰 应考虑肺化脓性症或支气管扩张伴感染 伴低热 盗汗 乏力 提示有肺结核可能 伴胸痛 可见于肺炎 肺梗塞 肺癌等 伴慢性咳嗽 大量脓痰 应考虑支气管扩张 伴弥漫性干 湿性罗音 可能为慢性支气管炎 伴局限性 持续性 固定性湿罗音 可能为支气管扩张 伴局限性哮鸣音 应考虑支气管肺癌 伴心尖部病理性舒张期雷鸣样杂音 提示咯血源于二尖瓣狭窄 第五节胸痛 心悸 胸痛 胸痛主要由胸部疾病所致 少
16、数由其他部位的病变引起 痛阈因个体差异性大 故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致 病因和发病机制 胸壁疾病 急性皮炎 皮下蜂窝织炎 带状疱疹 流行性胸痛 肌炎 肋软骨炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤等 心血管疾病 心绞痛 急性心肌梗塞 心肌炎 急性心包炎 二尖瓣或主A瓣病变 主A瘤 肺A高压 心脏神经官能症等 呼吸系统疾病 胸膜炎 胸膜肿瘤 自发性气胸 肺炎 急性气管 支气管炎 肺癌等 纵膈疾病 纵膈炎 纵膈脓肿 纵膈肿瘤 食管裂孔疝 食管癌等 其他 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗塞等 各种刺激因子 缺氧 炎症 癌肿浸润 组织坏死以及物理 化学因子 刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动 并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛 放射痛 牵涉痛 非胸部内脏疾病引起的胸痛 是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系 来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元 引起相应痛感 临床表现 1 发病年龄青壮年胸痛中老年胸痛 2 胸痛部位胸壁疾病带状疤疹非化脓性肋骨软骨炎食管及纵隔病变心绞痛和心肌梗塞夹层动脉瘤自发性气胸 胸膜炎和肺梗塞肺尖部肺癌 3 胸痛性质刀割样痛或灼痛 剧烈难忍烧灼痛
