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1、胸腔积液的诊断与治疗 北京大学第一医院呼吸内科李海潮 内容 胸腔积液的生成胸腔积液的诊断胸腔积液的性质分析恶性胸水结核性胸膜炎肺炎旁胸水和脓胸乳糜胸其他 胸腔积液的生成 传统观点 胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过 由肺循环吸收现代观点 胸液由体循环滤过 由淋巴管吸收 BroaddusVC LightRW Generalprinciplesanddiagnosticapproach InTextbookofrespiratorymedicine 2000 1995 2012 胸液的来源 正常胸液蛋白含量1 2g dl 胸水蛋白 血浆蛋白比0 15 0 2 漏出液2 3g dl肺泡液蛋白 血浆蛋白
2、0 6 0 7 胸水来源于体循环自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照 胸膜较正常对照厚 Lai FookSJetal MicrovascRes1975 37 274 84胎羊 新生羊 成年羊胸液的蛋白比分别为0 50 0 27 0 15 BroaddusVCetal AmRevRespirDis1991 143 38 41 胸膜解剖 壁胸膜 肋间动脉 微血管距胸膜腔10 12 m脏胸膜 支气管动脉 回流至肺静脉 微血管距胸膜腔20 50 m 胸水主要来源于壁胸膜间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔 正常胸液的产生量 早先由于受有创检查所致的炎症 使得胸液的产生高估 利用放射性标记技术和微
3、创技术所测得的绵羊胸液产生量为0 01ml kg h 据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml 胸液的吸收 壁层胸膜的淋巴管通过微孔 2 10 m 直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整体吸收 而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍 BroaddusVC etal Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep JApplPhysiol1988 64 384 90 胸腔积液的诊断 结合病史 体检 影像学和胸水的检查进行确定常见症状包括呼吸困难 胸痛 胸膜性胸痛
4、 牵涉性疼痛300ml以下时体检难以发现 500ml以上时容易出现体征 影像学检查 影像学合并其他情况 间质病变 心衰类风湿石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑肌瘤病 LAM 病毒或支原体感染结节病卡氏肺囊虫肺炎 PCP 多发结节 转移瘤Wegener s肉芽肿类风湿脓毒性肺栓塞结节病 叶间积液 鉴别肿瘤 肺脓肿 鉴别包裹性积液 纤维肉瘤 鉴别大量积液 胸膜钙化 鉴别肺内病变 B超的价值 定位观察胸膜腔的病变引导穿刺 活检 CT的价值 胸膜病变发现其他相关病变 肿瘤 间质病等 引导活检 胸水分析 新近出现的胸水都应进行胸水检查有明确基础疾病提示胸水的性质 往往不需要穿刺高度怀疑漏出液 胸水蛋白和LD
5、H渗出液细胞总数 分类 pH和葡萄糖淀粉酶狼疮细胞和ANATG和胆固醇细胞学检查细菌 真菌和抗酸杆菌ADA 诊断困难的胸水 观察 重复胸穿 胸膜活检或胸腔镜检查最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水结核性胸膜炎 胸水培养 胸膜活检可以诊断75 80 的结核患者 必要时试用抗结核治疗肺栓塞少见病因 黄甲综合征 肺萎陷 其他淋巴管疾病 胸腔积液性质分析 常规检查生化病原学细胞学免疫学检查 胸水表观特性 渗出液和漏出液的鉴别 Light标准 1 胸水 血清蛋白 0 5 2 胸水 血清LDH 0 6 3 胸水LDH 200IU L或大于血清LDH正常高限的2 3 如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗
6、出液 敏感性为98 特异性为74 改良Light标准 1 胸水 血清蛋白 0 5 2 胸水 血清LDH 0 6 敏感性和特异性为97 3 80 3胆固醇标准 敏感性低而特异性高建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别 红细胞 细胞总数 5000 10000 mm3 血性胸水肿瘤 肺栓塞 结核胸水Hct 血Hct 0 5 血胸创伤胸膜撕裂主动脉夹层 有核细胞 总数渗出液的细胞数常常超过1000 mm3 10000 mm3常见于复杂的肺炎旁胸水 膈下脓肿 腹腔脏器的脓肿 在肺栓塞 恶性胸水 结核 SLE 和心脏创伤后综合征少见 50000 mm3常见于复杂的肺炎旁胸水 脓胸 可见于急性胰腺炎和肺梗死 穿
7、刺液为脓性时 细胞数可以低至数百 有核细胞分类 一般规律急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔急性胸膜炎症终止后48 72小时单核细胞进入到胸膜腔中 成为最主要的细胞超过2周后 以淋巴细胞为主急性细菌性胸膜炎 急性肺栓塞 急性胰腺炎均以中性粒细胞为主 隐匿起病者 如恶性胸水和结核 均以淋巴细胞为主 漏出液以单核细胞为主 出现中性粒细胞为主的情况 应考虑其他诊断 淋巴细胞超过80 胸水嗜酸性粒细胞增多症 PEE 嗜酸性粒细胞超过10 其他细胞 巨噬细胞 没有诊断价值间皮细胞 结核少见间皮细胞减少还见于其他慢性炎症 如脓胸 化学性胸膜炎 类风湿和慢性恶性胸水 pH 低pH pH 7 30 低pH胸
8、水的临床意义 肺炎旁胸水 复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水 结合临床情况进行判断恶性胸水 胸水pH值低者胸膜固定术的成功率低 生存期短 pH低于7 28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性分别为56 和78 pH7 28在3个月的生存率分别为39 和62 最低的pH患者液有65 的可能胸膜固定成功 生存时间可以超过3个月 葡萄糖 胸水低糖 胸水葡萄糖小于60mg dl或胸水 血葡萄糖小于0 5 胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿 淀粉酶 淀粉酶增高 胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水 血清淀粉酶 1 0主要见于胰腺炎 食管破裂 恶性胸水少见的情况包括肺炎 异位妊娠破裂 肾
9、积水和肝硬化唾液淀粉酶升高 应高度怀疑肺腺癌的诊断 还可见于卵巢腺癌 甘油三酯和胆固醇 甘油三酯浓度超过110mg dl考虑乳糜胸甘油三酯小于50mg dl基本不考虑乳糜胸介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位 胆固醇水平超过200mg dl时可以呈现乳状不能确定可进行脂蛋白电泳胆固醇胸水常常为慢性 伴有肺萎陷 且纵隔不移位 免疫学检查 SLE患者胸水ANA大于1 160或胸水 血清ANA之比大于1 0可考虑SLE所致胸水的诊断 发现LE细胞则具有确诊价值 RF对RA胸水的价值有限 细胞学 恶性肿瘤发生胸水 其中的细胞学阳性率为40
10、 90 拟恶性胸水 部分患者因为阻塞性肺不张 肺栓塞和治疗因素 放化疗 出现胸水 ADA ADA增高主要见于结核 类风湿和脓胸ADA2多见于结核 占ADA活性的80 而ADA1多见于脓胸 占ADA活性的70 ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 胸水分析可以直接确诊的疾病 恶性胸水 最常见的恶性胸水为肺癌 其次为乳腺癌胸膜恶性病变可以没有胸水存在 如恶性间皮瘤早期 以及部分转移瘤 发生机制 肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应瘤栓到达脏层胸膜表面 种植到壁层胸膜 多见 直接侵犯胸膜拟恶性胸水 肺栓塞 肺炎 纵隔淋巴管堵塞 临床表现 劳力性呼吸困难咳嗽咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差 易发
11、生气胸 胸痛 早期出现常见于间皮瘤 非胸膜性胸痛 随时间进展加重 癌导致胸痛常常提示累及胸壁 影像学表现 纵隔向健侧移动 常常需要立即胸穿 并且对胸膜固定术反应良好 纵隔不移位或向同侧移位 同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移 恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定 恶性间皮瘤 肿瘤巨大和大量胸水相似 大量胸腔积液的影象学 纵隔向对侧移位 多见于转移瘤 大量胸腔积液的影象学 大量积液 阻塞性肺不张 大量胸腔积液的影象学 纵隔不移位 见于肺癌和恶性间皮瘤 巨大肿瘤类似于大量胸水 诊断 胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见 但是不能除外肿瘤 几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或
12、肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷 1 3的患者pH 7 30 糖 60mg dl 其原因为肿瘤负荷增加 处理 大约2 3的患者需要胸膜固定大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定 早期进行有助于防止出现肺萎陷 纵隔不移位的大量胸水 强烈建议进行增强CT和超声检查 CT检查有助于选择纤支镜 胸腔镜或是经胸壁活检 少量胸水并且患者耐受良好着可观察 一旦生长加速应行胸膜固定 肺脏一旦萎陷 则胸膜固定很难成功 少量胸水 细胞学阳性 细胞学阴性 原发灶明确 原发灶不明 化疗 胸腔镜 滑石粉吹入 观察 胸水进展则行胸膜固定术 重复胸穿 活检 胸腔镜 阴性 观察 滑石粉吹入 少量胸水的处理 大量胸水 纵隔向健侧移位 细胞学
13、阳性 诊断和治疗性胸穿 细胞学阴性 原发灶明确 化疗 胸膜固定 原发灶不明 胸腔镜 化疗 滑石粉吹入 重复胸穿 活检 胸腔镜 滑 石粉吹入 大量胸水 纵隔向健侧移位 的处理 大量胸水 纵隔不移位 胸穿 超声 成功 细胞阳性 化疗 细胞阴性 增强 CT 纤支镜 胸腔镜 经胸活检 阴性则活 检 阴性则 纤支镜 阴性则纤 支镜 不成功 增强 CT 纤支镜 经胸活检 胸腔镜 阴性则纤 支镜 阴性则 胸腔镜 开胸活检 大量胸水 纵隔不移位 的处理 胸膜固定技术 引流 胸膜固定前要彻底放尽胸水肺复张是关键 连续吸引 逐渐增加吸引力 直到胸水少于100ml 日肺复张过程中容易出现漏气 尤其是曾经行化疗的患者
14、和肿瘤侵犯胸膜者 引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹 妨碍固定剂的均匀分布和固定效果 胸膜固定技术 滑石粉是最好的固定剂 混悬液或是粉剂吹入都有效 混悬液的缺点包括 分布不均匀 容易沉积在低垂部位 使得固定不完全或形成多处包裹Manes等发现吹入比混悬液复发率低很多滑石粉的建议使用总量为5g 8 12mm3 ManesN etal Chest2000 118 Suppl4 131s 胸腔镜的使用 容易放尽胸水使肺脏完全塌陷 仔细观察胸膜 并进行活检检查滑石粉是否分布均匀 术后引流 建议使用24 32French胸管 以防堵塞 胸膜固定术的副作用 复张性肺水肿 过快的肺脏复张 尤其是肺组织萎
15、陷数周以上者 容易出现 发生率约为0 6 ARDS 常见于使用大剂量滑石粉的情况 全身副作用 增加血栓形成的发生机会 注射肝素可预防 部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡 30天内 考虑和肺栓塞的发生有关 Rodriguez Panadero etal AmJRespirCritCareMed1995 151 785 90 Rodriguez Panadero etal AmJRespirCritCareMed1996 153 A458 其他治疗方法 重复的胸膜固定可适当增加滑石粉的剂量胸腔腹腔分流肺萎陷 无腹水部分胸膜切除术 可通过VATS进行 放置胸管 持续引流反复胸穿 结核性胸膜炎 结核性
16、胸膜炎多数发生于原发感染后6 12周胸膜下的病灶破裂 引发胸膜腔内的免疫反应 其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞 Th1免疫反应在结核性胸膜炎的发病中起重要作用 但是并不能防止以后的结核活动65 未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核 IL 1 IL 6 TNF ADA2 分支杆菌糖脂 趋化因子 趋化因子 IL 8 NAP2 MIP 1 MCP 1 TNF IL 1 TNF I NF IL 12 间皮细胞 内皮细胞 中性粒 淋巴细胞 单核巨噬细胞 结核杆菌 间皮细胞 活化的淋巴细胞 Th1 ADA1 结核性胸膜炎的发病机制假说 临床表现 平均发病年龄35岁 男性略多 老年人发病增加主要症状有咳嗽 发热 胸痛和呼吸困难 老年人缺乏明确症状 HIV阳性患者临床表现差异较大 从出现症状到明确诊断的时间较长 症状一般更为明显 衰弱等 肝脾和淋巴结肿大 影像学检查 多数为小到中等量的单侧积液 14 29 为大量积液 多见于原发性结核HIV阳性者大量积液更常见 10 的患者为双侧积液 HIV阳性者双侧积液多见 病原学检查 胸水中发现结核菌胸水结核培养的阳性率为23
