《《精编》肺血栓栓塞症的诊断及其治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《精编》肺血栓栓塞症的诊断及其治疗（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗 从循证指南到临床实践 翟振国首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所2010年06月12日 VTE已经成为严重危害生命健康的问题 BBC CNN 2000 EmmaChristoffersendiedafteralong haulflightfromAustralia 猝死的重要原因猝死患者 若经尸检鉴定为肺栓塞过去 偶发 难以避免 呼气 舒气 现在 漏诊误诊 误人性命 吸气 倒吸凉气 越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有救人与防身双重意义 VTE已经构成医生执业中的重大风险 DVT Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE Pulm
2、onarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE PTE DVT 同一疾病 不同发病部位 不同阶段的不同表现 从DVT PTE到VTE VTE观 约50 近端DVT并发PTE1 80 90 的PTE存在DVT2 1 PesaventoR etal MinervaCardioangiol1997 45 369 3752 GirardP etal Chest1999 116 903 908 Embolus Migration Thrombus AstrongrelationshipbetweenDVT PTE 从病理生理到临
3、床 全方位认识VTE观 诊断与治疗的VTE观 DVT和PTE是同一疾病 诊断手段密切关联超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气 灌注扫描 核素静脉造影螺旋CT肺动脉造影 CT静脉造影 CTPA CTV 磁共振成像肺动脉造影 MR静脉造影 MRPA MRV 肺动脉造影 PAA 和下肢静脉造影DVT和PTE是同一疾病 治疗方法相似抗凝 溶栓 介入 手术 有影响力的指南 2008年美国胸科医师学院 ACCP AntithromboticandThrombolyticTherapy AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence BasedClinicalPracti
4、ceGuidelines 8thEdition Chest2008 133 454 5452008年欧洲心脏协会 ESC Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EuropeanHeartJournal2008 29 2276 23152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital JRSocMed June1 2010 103 6 210 212 VTEImpactAsses
5、smentGroupinEurope VITAE ThrombHaemost2007 98 756 764 症状性VTE发生人数每年超过150万VTE相关死亡人数每年约543 500突发致死性PTE435 000症状性DVT为684 000 VTE流行病学 欧洲资料 VTE流行病学 北美资料 美国VTE年总发生例数 2000 000症状性VTE每年超过600 000DVT n 376 365 PE n 237 058VTE相关死亡人数每年约296 370证实VTE并治疗的患者为21 223 7 突发致死性PE101 032 34 可疑PTE为174 115 59 VTE其实如此多见 疾病人群D
6、VT发生率长期卧床病人10 20 普通的腹部外科手术15 40 神经外科手术15 40 休克20 50 胫骨骨折20 70 髋部或膝盖手术40 60 大创伤40 70 脊髓损伤60 80 综合ICU10 80 GeertsWH etal Preventionofvenousthromboembolism Chest126 139s 175s 2004 suppl VTE其实如此多见 协作组单位PTE DVT临床发病情况调查 97 08年60家医院肺栓塞住院病死率 97 08年60家医院年肺栓塞住院病例数 我国多家大型医院PTE的诊断病例 关节置换术人工关节置换术后DVT的发生率为47 1 其中
7、全膝置换为53 8 全髋置换为40 488例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为21 7 重度瘫痪患者DVT的发生率40 202例RICU和EICU住院患者的调查48小时内 DVT的发生率为11 90 7天内 DVT的发生率为27 02 近端 39 29 远端 60 71 国人中特定病种DVT流行病学调查 涉及专业学科众多发生于临床各个科室各专业医生VTE方面的水平迥异临床表现复杂多样与原发病症状交互存在因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同1 2到2 3的DVT无症状 50 以上的DVT患者物理检查正常 临床诊治VTE的困难之处 诊断手段VTE危险因素的探寻确诊方法的
8、限制治疗药物使用 出血 的顾虑溶栓指征的掌握 临床诊治VTE的困难之处 诊断策略 根据临床情况疑诊PTE危险因素 临床 ECG X线胸片 ABGD Dimer检测 BNP TNI等超声检查 心脏 下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V Q CTPA MRPA PAA寻找PTE DVT的成因和危险因素 求因 高危 highrisk 大面积PTE massivePTE SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 排除其它致血压下降原因 中危 intermediaterisk 次大面积PTE submassivePTE 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV横径
9、 LV横径 1 0 三尖瓣反流速度 2 8m s右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心静脉压 低危 lowrisk 非大面积PTE non massivePTE PTE临床表现分型 关于VTE诊断的 灰区 何为VTE诊断的 灰区 grayzone 临床高度怀疑 缺乏确诊依据处理原则 宁信其有 勿信其无 没有禁忌证 就是抗凝的适应证 急性VTE的治疗 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创 勿做气管切开血管活性药物 多巴酚丁胺 去甲 异丙 间羟胺液体负荷疗法血栓栓塞治疗抗凝 溶栓 介入 手术 VTE的抗凝治疗 抗凝的时机疑诊VTE时 即开始抗凝溶栓治疗结束后
10、的后续治疗抗凝药物普通肝素 低分子肝素 华法林新型抗凝药物 VTE的抗凝治疗 普通肝素的推荐用法静脉 2000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续皮下 2000 5000IU静注 继250IU kg 12h肝素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0 2 0 4IU ml肝素的副反应出血 HIT VTE的抗凝治疗 低分子肝素推荐用法根据体重给药 皮下注射 1 2次 日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠200anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 18000IUEnoxaparin钠1mg kg皮下注射 1次 12h1 5mg kg皮下注射
11、1次 日 单次 180mgnadroparin钙86anti XaIU kg皮下注射 1次 12h171anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 17100IUtinzaparin钠175anti XaIU kg皮下注射 1次 日 VTE的抗凝治疗 华法林使用方法 低分子肝素开始应用的第1 3天加用普通肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg d 依INR调节肝素 低分子肝素重叠至少4 5dINR连续二天达2 0 3 0后停用肝素 低分子肝素监测方法 PT INR持续应用时间 视致栓原因 通常 3 6个月禁忌证及并发症依照基因型决定华法令的应用 VTE的长期抗凝治疗 根据危险因素暂时
12、性危险因素而首次发生VTE 治疗至少3个月 1A 无明确危险因素 推荐至少3个月的VKA治疗 1A 在3个月抗凝治疗后 评估长期治疗的风险 受益比 1C 无明确危险因素的VTE表现的患者如无出血风险 有条件抗凝监测 长期抗凝治疗 1A VTE的长期抗凝治疗 特殊临床情况复发性VTE患者 推荐长期抗凝治疗 1A 合并恶性肿瘤的VTE患者先给予3 6月LMWH治疗 1A 续以VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除 1A 偶然发现的无症状VTE和症状性VTE患者一样的初始和长期抗凝治疗方案 新型抗凝药物的优点应用方便 比如口服制剂 不受食物及代谢机制影响 无需监测及进行剂量调节起效快 生物利用度高
13、 半衰期长临床效果显著 耐受性良好开发与研究Fondaparinux RivaroxibanDabigatran Idraparinu Edoxanban 新型抗凝药物 VTE的溶栓治疗 溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力 降低肺动脉压 改善右室功能改善体循环血流动力学 改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期 减少病死率 VTE的溶栓治疗 溶栓治疗的具体实施确定诊断为PTE 溶栓治疗才能实施大面积PTE需溶栓治疗 次大面积PTE 大块髂骨静脉DVT 有肢体坏疽可能确诊方法PA CTPA MRPA V Q显像 超声直接征象 至少具有一项阳性结果
14、指南中推荐的溶栓治疗 对所有PE患者 应进行快速的危险分层明确存在血流动力学异常的患者 推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克 溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者 出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于PE严重程度 预后及出血风险评估大部分患者 不推荐溶栓治疗 主要指标临床指标 休克 低血压右心功能不全指标 超声心动图提示 右室扩大 右室运动幅度减低 CT提示 右室扩大 右室直径 左室直径的90 血液学指标 BNP增高心肌损伤指标 肌钙蛋白水平增高 KucherN Circulation2006 113 577 582DouketisJD JThrombHaemost2005 3 508 51
15、3GiannitsisE Circulation2005 112 1520 1521cridonT AmJCardiol2005 96 303 305BecattiniC Circulation2007 116 427 433 危险分层 影响预后 次大面积PTE溶栓与抗凝研究 有必要进行随机对照研究次大面积PTE溶栓 抗凝 无定论指南中 无溶栓禁忌则可考虑溶栓治疗目前已成为研究的热点国内多中心研究 我们的工作国外多中心研究 PEITHO研究研究结论将对于指导临床实践有重要影响 9项随机对照研究尿激酶 2hor12hUPETphase2result JAMA1974 229 1606 1613G
16、oldhaberSZ JACC1992 20 24 30MeyerG JACC1992 19 239 245链激酶 2h 12hor24hUPETphase2result JAMA1974 229 1606 1613MeneveauN JACC1998 31 1057 1063MeneveauN EurHeartJ1997 18 1141 1148rt PA 15minor2h GoldhaberSZ Chest1994 106 718 724GoldhaberSZ Lancet1988 2 293 298SorsH Chest1994 106 712 717 溶栓治疗 不同溶栓方案比较 rt PAvsUK不同溶栓药物间 疗效和安全性无显著差异Rt PA方案血栓溶解更为迅速UK或SK2 h溶栓方案较12h或24h方案 血栓溶解更为迅速2 h溶栓方案较12h或24h方案 出血发生率更低rt PArt PA50mg 15min与100mg 2h方案比较 结论尚不明确 不同溶栓方案的比较 指南中推荐的溶栓治疗方案 ESC指南推荐链激酶25万IU静推30min 10万IU h静点12 24h1
