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1、老年患者围手术期的评估与管理 临安市中医院吴土法 内容提要 一 老年人围手术期常见问题及处理 1 二 老年患者手术是否会获益的评估 2 一 老年人围手术期常见问题及处理 1 心血管系统 1 2 呼吸系统 2 3 神经精神系统 3 4 消化系统 ClicktoaddTitle 4 5 内分泌系统 6 泌尿系统 7 血栓 栓塞的预防 8 医源性并发症 5 6 7 8 7 血栓 栓塞的预防 6 泌尿系统 3 精神神经系统 1 心血管系统 8 医源性并发症 一 老年人围手术期常见问题及处理 5 内分泌系统 4 消化系统 2 呼吸系统 1 心血管系统常见问题 一般认为 无创的负荷试验和有创的治疗 如PC
2、I 几乎无益于减少围手术期心脏事件 以临床情况为基础 进行内科治疗可减少心脏事件的发生 呼吸困难的鉴别心 肺功能的判定 1 心血管系统常见问题 冠心病或具有冠心病风险的患者在围手术期应接受 阻滞剂治疗 HR 65次 分 A 阻滞剂的禁忌症冠心病的诊断 他汀类药物也可使患者受益 1 心血管系统常见问题 对于不稳定心绞痛和有症状的心衰 应予优先处理心绞痛 胸痛 的诊断不稳定心绞痛 心衰的症状 术后高血压 1 应注意有无非心血管的原因 如疼痛或尿潴留 高血压的诊断2 注意是否恢复了术前降压药的使用 3 不能进食的 可使用静脉降压药 1 心血管系统常见问题 室上性心律失常 很常见 应早期恢复窦律或至少
3、应控制心室率 老年人心脏储备功能下降 应重视心衰的诱发 BNP监测CVP监测 非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗 1 择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后 2 围手术期需中断抗血小板药物者 术前7到10天停药 在缺血风险高的人群用低分子肝素替代 3 根据手术出血风险分级调整抗血小板药物 酌情减量或停药 单用阿司匹林者 风险低可继续使用 风险高应停用 双联抗血小板治疗患者 风险低仅停波立维 风险高均停用 4 根据手术出血严重程度 必要以输注血小板和采用特殊止血方法 5 各种有创操作或小手术 如消化道内镜 支气管镜 小型牙科手术 小型皮肤科操作和白内障摘除术 时 酌情使用阿司匹林
4、 附 各种手术的出血风险分级表 出血风险手术类型很高危神经外科手术 颅内或脊柱外科手术 肝脏外科大手术 肝切除术 肝移植术 门静脉高压分流或断流术 高危血管外科和大外科 腹主动脉瘤修复术及主动脉 股动脉旁路移植术 腹部外科大手术 胰十二指肠切除术 胆道肿瘤切除术 前列腺切除术 下肢关节外科大手术 髋 膝关节置换术 口腔外科手术 肺叶切除术 外科肠道吻合手术 肾脏穿刺活检或结肠多部位活检 中危其他腹腔 胸腔及关节外科手术 永久心脏起搏器或除颤仪置入术低危腹腔镜胆囊切除 腹股沟疝修复术 皮肤或眼科外科手术 胃镜或肠镜检查 骨骼或淋巴结活检 心包腔 胸腔 腹腔 关节腔穿刺很低危单个拔牙 洗牙 皮肤活
5、检及小肿瘤切除 白内障手术 冠造 2 呼吸系统 COPD者术后发生肺部并发症的风险较高 术后肺部并发症的高危因素 吸烟 身体状况差 肥胖 增龄 神经系统疾病 手术时间 3h 全麻 术后胃管留置 术中输血 4个单位 睡眠呼吸暂停 2 呼吸系统 对于诊断不清的呼吸困难者或喘息者 应行肺功能检查 病史的重要性 术后 鼓励咳嗽 深呼吸锻炼 早期活动等 康复指导 中医药预防 3 神经精神系统 老年人围手术期易发生谵妄 谵妄的术前危险因素 高龄 70岁 认识功能损害 活动受限 酗酒 容量不足 电解质紊乱 其他因素 术中失血 术后红细胞压积 30 3 神经精神系统 防治谵妄的措施 1 注意纠正水 电解质和代
6、谢异常 甲状腺功能 2 纠正贫血 3 维持正常睡眠周期 4 鼓励日间下床活动 夜间减少对睡眠的干扰 5 慎用可能会诱发谵妄的药物 茶碱 沙星 激素 6 长期用药者 则不能因手术而突然停用此类药物 4 消化系统 有消化道出血 消化性溃疡病史 大手术后者 应预防应激性溃疡的发生 质子泵抑制剂滥用 注意术后便秘 术后腹泻主要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠炎 5 内分泌系统 建议手术当日停用降糖药 尤其是二甲双胍 术后应监测血糖 使用胰岛素以临时控制血糖 直至患者可正常进食后再恢复术前降糖治疗方案 不支持术后严格控制血糖 对于服用糖皮质激素者 如泼尼松 20mg d 使用时间 1周 或有明确肾上腺皮质功能
7、不全者 手术时应给予应激的剂量 血糖控制的要求 宽松控制 空腹或餐前8 10mmol L 餐后2小时8 12mmol L一般控制 空腹或餐前6 8mmol L 餐后2小时8 10mmol L严格控制 空腹或餐前4 4 6 0mmol L 餐后2小时6 8mmol L 5 内分泌系统 5 内分泌系统 成人围手术期住院患者高血糖管理目标 5 内分泌系统 非妊娠 非手术住院及ICU患者高血糖控制目标 6 泌尿系统 避免使用或及早拔除尿管 肾功能受损者术后肾衰风险增加 注意术后有无容量不足 有无尿潴留 避免使用肾毒性药物 尿四样监测 7 血栓 栓塞的预防 Essen风险评分量表年龄 血压 血糖 既往心
8、梗 其他心脏病 外周血管疾病 吸烟 卒中史 术前停用华法令 INR 2 0开始低分子肝素 术前12 24小时停用 术后24 48小时视出血情况重新用低分子肝素 8 医源性并发症 鼓励下床活动 早期开始康复训练 尿管 补液问题 术后的基础疾病会发生变化 重新评估 调整用药 一 老年围手术期常见问题及处理 1 二 老年患者手术是否会获益的评估 2 老年患者手术是否会获益的评估 着重于其术后功能状态是否尽可能恢复至术前水平 出院后30天内的再住院 急诊室就诊率 包括其他疾病入院 非仅是对手术并发症 住院日及手术费用的评价 应考虑费用 效比 患者的预期寿命 团队合作的重要性 老年科医师 药师 康复师 营养师等 ICU ThankYou
