危急值报告若干问题的商榷

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1、危急值报告若干问题的商榷危急值报告若干问题的商榷 王培昌王培昌 首都医科大学宣武医院检验科 首都医科大学宣武医院检验科 20132013年年5 5月月 一一 危急值的概念危急值的概念 values which reflect pathophysiological derangements at such variance with normal as to be life threatening if therapy is not instituted immediately Lundberg 1972 laboratory results that indicate a life threa

2、tening situation for the patient Because of their critical nature urgent notification of a critical value to the appropriate healthcare professional is necessary Burtis 2006 危急值危急值 critical value 提示患者的生命体征或状态处于危险 提示患者的生命体征或状态处于危险 边缘的实验结果 又称为边缘的实验结果 又称为Panic Value or alert values 如果此时能给与及时 有效的治疗 患者的生

3、命可以得到及时挽救 否则 可能会出现不良后果 所以这是一个表示危及生命的实验结果 例如 当 血清钙 1 75mmol L时 患者出现全身性痉挛的危险性极高 而当血清钙 3 4mmol L时 出现高血钙危象的风险很大 二二 危急值报告的政策与法规危急值报告的政策与法规 CLIA 88 the Clinical Laboratory Improvement Amendment of 1988 临床实验 室必须报告危急值 并要求在临床实验室手册中阐述危急值概念及危急值结果 的报告程序 Centers for Medicare and Medicaid Services Medicare Medica

4、id and CLIA programs regulations implementing the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 CLIA HCFA final rule with comment period Fed Regist 1992 57 7002 7186 JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations CAP College of American Pathologists ISO EN15189 2007 5 8 7 2

5、004年10月 WHO组建患者安全国际联盟 World Alliance for Patient Safety WAPS 责成相关委员会专题研究危急值报告政策 2005年 JCAHO发布指南 实验室危急值报告成为美国国家患者安全目标的一 部分 此后 欧洲 亚洲及美国各地方卫生行政部门均针对危急值报告出台相关政策 危机值报告已呈全球趋势 Kost GJ Hale KN Global trends in critical values practices and their harmonization Clin Chem Lab Med 2011 49 167 176 中国医院协会 中国医院协会

6、建立临床实验室 危急值 报告制度建立临床实验室 危急值 报告制度 2007年患者安全目标年患者安全目标 目标 目标4 2008年度患者安全目标年度患者安全目标 目标 目标4 2009年度患者安全目标年度患者安全目标 目标 目标6 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 6 1 制定出适合本单位的 危急值 报告制度 6 2 危急值 报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询 服务 危急值 报告重点对象是急诊科 手术室 各类重 症监护病房等部门的急危重症患者 6 3 危急值 项目可根据医院实际情况认定 至少应包括有血 钙 血钾 血糖 血气 白细胞计数 血小

7、板计数 凝血酶 原时间 活化部分凝血活酶时间等 6 4对属 危急值 报告的项目实行严格的质量控制 尤其是 分析前质量控制措施 如应有标本采集 储存 运送 交接 处理的规定 并认真落实 适用范围适用范围 适用于各级各类医院 诊所 妇幼保健院 和以提 供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构 中国医院协会发布中国医院协会发布 2009年度患者安全目标年度患者安全目标 中国医院协会 医协会发 2009 6号 关于发布和实施关于发布和实施 2009年度患者安全目标年度患者安全目标 的通知的通知 中国医院协会各会员医院 中国医院协会各会员医院 中国医院协会在卫生部医政司指导下 结合国内外实践经验发布了

8、中国医院协会在卫生部医政司指导下 结合国内外实践经验发布了 2007年患者安全目标年患者安全目标 与与 2008年患者安全目标年患者安全目标 着力构 着力构 建最基本的患者安全保障体系 目标明确 重点突出 可操作建最基本的患者安全保障体系 目标明确 重点突出 可操作 性强 特别是作为 全国百姓放心示范医院 动态管理第二周性强 特别是作为 全国百姓放心示范医院 动态管理第二周 期的考核目标 在全国期的考核目标 在全国500余所示范医院中落实患者安全目标 余所示范医院中落实患者安全目标 有力地配合了卫生部医院管理年活动和推动了医疗安全管理的有力地配合了卫生部医院管理年活动和推动了医疗安全管理的 工

9、作 我会在卫生部医政司指导下 在总结实施二年来患者安工作 我会在卫生部医政司指导下 在总结实施二年来患者安 全目标实际经验的基础上 结合当前我国医院质量管理的实践 全目标实际经验的基础上 结合当前我国医院质量管理的实践 经修订与完善 形成经修订与完善 形成 2009年患者安全目标年患者安全目标 为了便于落实 为了便于落实 还将发行还将发行2009年年 患者安全目标手册患者安全目标手册 以便于各级各类医疗 以便于各级各类医疗 机构采取切实有效措施 通过持续改进 保障患者安全 机构采取切实有效措施 通过持续改进 保障患者安全 上世纪九十年代中期 我国检验界开始接受上世纪九十年代中期 我国检验界开始

10、接受 危急值危急值 概念 自概念 自20072007年起 国家卫生部将年起 国家卫生部将 危急值报告列入患者安全目标 要求各级医疗机构根据其实际情况 制定适合本单位的危危急值报告列入患者安全目标 要求各级医疗机构根据其实际情况 制定适合本单位的危 急值项目和危急值报告制度 对危急值报告项目实行严格质量控制并能提供咨询服务 急值项目和危急值报告制度 对危急值报告项目实行严格质量控制并能提供咨询服务 三三 危急值报告的若干问题危急值报告的若干问题 Questions 1 What are laboratory critical values 2 What are the requirements

11、for critical value reporting 3 How should clinical laborattories establish critical value lists and determine appropriate thresholds 4 Who should make and receive critical value notifications 5 How might critical value reporting be improved 6 What are the responsibilities of pathologists and laborat

12、ory directors in the critical value process 尽管危急值报告已有四十年历史 但囿于检测系统 方法学 患尽管危急值报告已有四十年历史 但囿于检测系统 方法学 患 者人群 临床认知与临床能力等的差异 一直未能实现标准化者人群 临床认知与临床能力等的差异 一直未能实现标准化 12 表现在但不局限于 危急值项目如何确定 危急值报告限 表现在但不局限于 危急值项目如何确定 危急值报告限 Critical Value Limit 如何确定 危急值识别及报告路径的优化 危急值报告 如何确定 危急值识别及报告路径的优化 危急值报告 的监控与评估 等 的监控与评估 等

13、JCAHO规定危急值项目包括临床检验 医学影像规定危急值项目包括临床检验 医学影像 和心电图等检查项目和心电图等检查项目 13 本文仅就临床检验危急值报告的上述若干 本文仅就临床检验危急值报告的上述若干 问题进行商榷 问题进行商榷 四四 危急值项目的选择及报告限的确定危急值项目的选择及报告限的确定 危急值项目及其报告限的正确选择对患者生命危险状态的提 示及临床及时采取适宜的救治措施意义重大 不适宜的危急值项 目或过于宽泛的危急值报告限不仅误导或干扰临床医生对患者病 情的判断 降低其对临床实验室及其危急值报告的信任度 也加 重了临床实验室的工作负荷 然而 对于哪些检验项目需要报告 危急值 报告限

14、如何确定 上述法规或认可文件中虽有 经与临 床医生协商后确定 实验室主任负责制订 等 但对于具体 如何操作及操作依据迄今尚未有标准化 通用性文件的出台 给 包括我国在内的各国医疗机构危急值的使用造成了较大混乱 1 1 危急值项目的选择危急值项目的选择 CAPCAP对美国对美国623623家医疗机构危急值报告的监测显示 常规化学家医疗机构危急值报告的监测显示 常规化学 和临床血液学危急值项目范围变化最大和临床血液学危急值项目范围变化最大 12 12 20062006年对我国年对我国6565家家 三级医院和三级医院和5252家二级医院的调查也得到类似的结论 见表家二级医院的调查也得到类似的结论 见

15、表1 1 表表1 1171 117家二级以上医院危急值项目的选择家二级以上医院危急值项目的选择 项目项目 列入危急值医院数列入危急值医院数 项目项目 列入危急值医院列入危急值医院 数数 K Na 113 96 6 WBC Hb PLT 75 64 Ca 34 29 2 PT APTT 48 41 GLU 83 70 9 HIV 23 9 6 AMY 24 20 5 CSF常规及细菌检查 13 11 1 血气分析血气分析 66 56 4 血药浓度 3 2 5 肾功能肾功能 62 53 UA AST Mg TP ALB 5 10 CHE 18 15 4 ALP LD CRP NH3 血脂 6 5

16、TNI 27 23 胰岛素 渗透压 胸腹水常规 6 5 ALT 18 15 4 尿便常规 寄生虫 血型 肥大氏反应 6 5 Bill 19 16 2 血培养 微生物耐药 6 5 摘自 江西医学检验 2007年25卷第一期 危急值项目的选择首先须由检验科主任列出 可能危急值项可能危急值项 目目录目目录 然后通过若干方式或渠道征求临床意见 然后通过若干方式或渠道征求临床意见 包括召开由 临床 检验 护理 医政等人员参加的论证会 或以电子或纸质 版形式向临床发放征求意见表等 可能危急值项目目录 制订 时 应首先考虑 其结果严重偏离可提示患者生命处于危险状态其结果严重偏离可提示患者生命处于危险状态 的检验项目 这些检验项目多是 结果异常是疾病发生发展的直结果异常是疾病发生发展的直 接原因接原因 如K Na Ca2 PLT WBC 血培养 CSF微生物检 查 血药浓度等 部分检验结果的异常偏离是疾病转归的结果或 表现而非原因 如AMY GLU CK MB TNI 肌红蛋白 肾功能 血气等 其亦能提示患者的生命处于危险状态 这部分检验项目 亦应列入危急值项目 部分医疗机构将HIV列入危急值项目 多