病史采集及体格检查ppt课件

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1、 临床诊断思维与病史采集及体格检查 内科教研室戴红 临床诊断思维 临床诊断思维 1 临床诊断思维及其要素 2 临床诊断思维方法 3 临床诊断思维中注意问题 4 临床诊断思维原则及误区 临床诊断思维 概念 临床思维方法是医生认识 判断和治疗疾病等临床实践过程中所采取的一种逻辑推理方法 诊断思维 判断疾病目的 正确诊断正确治疗 临床思维的两大要素 临床实践 通过病史采集 体格检查 实验室检查等 从而发现问题 分析问题 解决问题 易 临床思维的两大要素 科学思维 对具体的临床问题比较 推理 判断的过程 建立疾病的诊断任何仪器设备都不能代替需要知识 联想 经验 难 临床诊断的思维方法 一 推理 临床诊

2、断的思维方法 二 根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据 三 根据病人的临床表现对照诊断标准和诊断条件 四 经验再现 同病异症同症异病必须同其他临床思维方法结合起来 诊断思维中应注意的问题 2 3 诊断思维的基本原则 流行和发生的传染病与地方病 尽可能用一种疾病去解释 诊断思维的基本原则 首先考虑可治性疾病 必须实事求是 以病人为整体 抓重点 抓关键 尤其对危重病人 误区 无客观原因 造成误诊 漏诊 延误治疗 理念不细致或检查结果误差大 主观臆断 病史资料不完整 不确切 知识水平不足 缺乏临床经验 1 2 3 4 一个疾病诊断的正确与否 关键在于是否拥有正确的临床思维 病史采集 病史采

3、集 概念 医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程 问诊的方法和技巧 创造良好的环境 良好的沟通是成功的一半 注意顺序 勿使用太专业化的语言 询问家族史 个人史时应避免引起患者的心理负担 多会倾听 问诊的方法和技巧 目的明确 系统性强 注意判断材料的真实性 避免重复提问 掌握主动权 保密性 危重症 老年患者 儿童应分别对待 注意仪表 礼节和友善的举止 病历书写的基本规范和要求 重点性 包含全部医疗工作的真实记录 医疗市场的重要证据 完全具备法律权利 严禁涂改 补 伪造等 病历书写的基本要求 1 2 3 4 书写人 时间要求 各种知情同意书签字 具体内容 病历书写的具体内容 4 主

4、诉 现病史 既往史 个人史 家族史 1 2 3 5 体格检查 摘要 诊断 签名 全身体格检查 第一节全身体格检查的基本要求全身体格检查 completephysicalexamination 是临床医生和医学生必备的基本功 也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分 在分段学习各器官系统的检查之后 学生应学会融会贯通 综合应用 面对具体病例应能从头到脚全面系统地 井然有序地进行全身体格检查 1 全身体格检查的内容务求全面系统 这是为了搜集尽可能完整的客观资料 起到筛查的作用 也便于完成住院病历规定的各项要求 2 全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行 3 遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本

5、原则的同时 允许形成自己的体检习惯 4 体格检查应特别注意原则的灵活性 5 全身体格检查的顺序 以卧位患者为例 一般情况和生命征 头颈部 前 侧胸部 心 肺 患者取坐位 后背部 包括肺 脊柱 肾区 骶部 卧位 腹部 上肢 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统 最后站立位 以坐位患者为例 一般情况和生命征 上肢 头颈部 后背部 包括肺 脊柱 肾区 骶部 患者取卧位 前胸部 侧胸部 心 肺 腹部 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统 最后站立位 6 强调边查边想 正确评价 边问边查 核实补充 7 检查过程中与患者的适当交流 8 掌握检查的进度和时间 熟悉检查项目之后 可以使体检从容不迫 井然有序地进行

6、 为了避免检查给患者带来的不适或负担 一般应尽量在30 40min内完成 9 检查结束时应与患者简单交谈 说明重要发现 患者应注意的事项或下一步的检查计划 但如对体征的意义把握不定 不要随便解释 以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱 第二节全身体格检查的基本项目 1 一般检查 生命体征 1 准备和清点器械 2 自我介绍 姓名 职务 并进行简短交谈以融洽医患关系 3 观察发育 营养 面容 表情和意识等一般状态 4 当受检者在场时洗手 5 测量体温 腋温 10min 6 触诊桡动脉至少30s 7 用双手同时触诊双侧桡动脉 检查其对称性 8 计数呼吸频率至少30s 9 测右上肢血压 2 头颈部

7、10 观察头部外形 毛发分布 异常运动等 11 触诊头颅 12 视诊双眼及眉毛 13 分别检查左右眼的近视力 用近视力表 14 检查下睑结膜 球结膜和巩膜 15 检查泪囊 16 翻转上睑 检查上睑 球结膜和巩膜 17 检查面神经运动功能 皱额 闭目 18 检查眼球运动 检查六个方位 19 检查瞳孔直接对光反射 20 检查瞳孔间接对光反射 21 检查集合反射 22 观察双侧外耳及耳后区 23 触诊双侧外耳及耳后区 24 触诊颞颌关节及其运动 25 分别检查双耳听力 磨擦手指 26 观察外鼻 27 触诊外鼻 28 观察鼻前庭 鼻中隔 29 分别检查左右鼻道通气状态 30 检查上颌窦 有无肿胀压痛

8、叩痛等 31 检查额窦 有无肿胀 压痛 叩痛等 32 检查筛窦 有无压痛 33 观察口唇 牙齿 上腭 舌质和舌苔 34 借助压舌板检查颊粘膜 牙齿 牙龈 口底 35 借助压舌板检查口咽部及扁桃体 36 检查舌下神经 伸舌 37 检查面神经运动功能 露齿 鼓腮或吹口哨 38 检查三叉神经运动支 触双侧嚼肌 或以手对抗张口动作 39 检查三叉神经感觉支 上 中 下三支 40 暴露颈部 41 观察颈部外形和皮肤 颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 42 检查颈椎屈曲及左右活动情况 43 检查副神经 耸肩及对抗头部旋转 44 触诊耳前淋巴结 45 触诊耳后淋巴结 46 触诊枕后淋巴结 47 触诊颌下淋巴结 4

9、8 触诊颏下淋巴结 49 触诊颈前淋巴结浅组 50 触诊颈后淋巴结 51 触诊锁骨上淋巴结 52 触诊甲状软骨 53 触诊甲状腺峡部 配合吞咽 54 触诊甲状腺侧叶 配合吞咽 55 分别触诊左右颈动脉 56 触诊气管位置 57 听诊颈部 甲状腺 血管 杂音 3 前 侧胸部 58 暴露胸部 59 观察胸部外形 对称性 皮肤和呼吸运动等 60 触诊左侧乳房 四个象限及乳头 61 触诊右侧乳房 四个象限及乳头 62 用右手触诊左侧腋窝淋巴结 63 用左手触诊右侧腋窝淋巴结 64 触诊胸壁弹性 有无压痛 65 检查双侧呼吸动度 66 检查双侧触觉语颤 67 检查有无胸膜摩擦感 68 叩诊双侧肺尖 69

10、 叩诊双侧前胸和侧胸 70 听诊双侧肺尖 71 听诊双侧前胸和侧胸 72 检查双侧语音共振 73 观察心尖 心前区搏动 切线方向观察 74 触诊心尖搏动 两步法 75 触诊心前区 76 叩诊左侧心脏相对浊音界 77 叩诊右侧心脏相对浊音界 78 听诊二尖瓣区 频率 节律 心音 杂音 摩擦音 79 听诊肺动脉瓣区 心音 杂音 摩擦音 80 听诊主动脉瓣区 心音 杂音 摩擦音 81 听诊主动脉瓣第二听诊区 心音 杂音 摩擦音 82 听诊三尖瓣区 心音 杂音 摩擦音 上述心脏听诊 先用膜式胸件 再酌情用钟式胸件补充 4 背部 83 请受检者坐起 84 充分暴露背部 85 观察脊柱 胸廓外形及呼吸运动

11、 86 检查胸廓活动度及其对称性 87 检查双侧触觉语颤 88 检查有无胸膜摩擦感 89 请受检者双上肢交叉 90 叩诊双侧后胸部 91 叩诊双侧肺下界 92 叩诊双侧肺下界移动度 肩胛线 93 听诊双侧后胸部 94 听诊有无胸膜摩擦音 95 检查双侧语音共振 触诊脊柱有无畸形 压痛 97 直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛 98 检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛 99 检查双侧肋脊角有无叩击痛 5 腹部 100 正确暴露腹部 101 请受检者屈膝 放松腹肌 双上肢置于躯干两侧 102 观察腹部外形 对称性 皮肤 脐及腹式呼吸等 103 听诊肠鸣 104 听诊腹部有无血管杂音 105 叩诊全腹 106

12、 叩诊肝上界 107 叩诊肝下界 108 检查肝脏有无叩击痛 109 检查移动性浊音 经脐平面先左后右 110 浅触诊全腹部 自左下腹开始 逆时针 111 深触诊全腹部 自左下腹开始 逆时针 112 训练患者作加深的腹式呼吸2 3次 113 在右锁骨中线上单手法触诊肝脏 114 在右锁骨中线上双手法触诊肝脏 115 在前正中线上双手法触诊肝脏 116 检查肝 颈静脉回流征 117 检查胆囊点有无压痛 118 双手法触诊脾脏 119 如未能触及脾脏 嘱受检者右侧卧位 再触诊脾脏 120 双手法触诊双侧肾脏 121 检查腹部触觉 或痛觉 122 检查腹壁反射 6 上肢 123 正确暴露上肢 124

13、 观察上肢皮肤 关节等 125 观察双手及指甲 126 触诊指间关节和掌指关节 127 检查指关节运动 128 检查上肢远端肌力 129 触诊腕关节 130 检查腕关节运动 131 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁 决突 132 触诊滑车上淋巴结 133 检查肘关节运动 134 检查屈肘 伸肘的肌力 135 暴露肩部 136 视诊肩部外形 137 触诊肩关节及其周围 138 检查肩关节运动 139 检查上肢触觉 或痛觉 140 检查肱二头肌反射 141 检查肱三头肌反射 142 检查桡骨骨膜反射 143 检查Hoffman征 7 下肢 144 正确暴露下肢 145 观察双下肢外形 皮肤 趾甲等 146 触

14、诊腹股沟区有无肿块 疝等 147 触诊腹股沟淋巴结横组 148 触诊腹股沟淋巴结纵组 149 触诊股动脉搏动 必要时听诊 150 检查髋关节屈曲 内旋 外旋运动 151 检查双下肢近端肌力 屈髋 152 触诊膝关节和浮髌试验 153 检查膝关节屈曲运动 154 检查髌阵挛 155 触诊踝关节及跟腱 156 检查有无凹陷性水肿 157 触诊双足背动脉 158 检查踝关节背屈 跖屈运动 159 检查双足背屈 跖屈肌力 160 检查踝关节内翻 外翻运动 161 检查屈趾 伸趾运动 162 检查下肢触觉 或痛觉 163 检查膝腱反射 164 检查跟腱反射 165 检查Babineski征 166 检查

15、Oppenheim征 167 检查Kernig征 168 检查Brudzinski征 169 检查Lasegue征 8 肛门直肠 仅必要时检查 170 嘱受检者左侧卧位 右腿屈曲 171 观察肛门 肛周 会阴区 172 戴上手套 示指涂以润滑剂行直肠指检 173 观察指套有无分泌物 9 外生殖器 仅必要时检查 174 解释检查的必要性 注意保护隐私 175 确认膀胱已排空 受检者取仰卧位 男性 176 视诊阴毛 阴茎 冠状沟 龟头 包皮 177 视诊尿道外口 178 视诊阴囊 必要时作提睾反射 179 触诊双侧睾丸 附睾 精索 女性 176 视诊阴毛 阴阜 大小阴唇 阴蒂 177 视诊尿道口及

16、阴道口 178 触诊阴阜 大小阴唇 179 触诊尿道旁腺 巴氏腺 10 共济运动 步态与腰椎运动 180 请受检者站立 181 指鼻试验 睁眼 闭眼 182 检查双手快速轮替运动 183 观察步态 184 检查屈腰运动 185 检查伸腰运动 186 检查腰椎侧弯运动 187 检查腰椎旋转运动 体格检查的原则 视触叩听从左到右从上到下左右对比注意细节爱伤观念 第三节重点部位体格检查规范操作 1 血压的测量2 全身浅表淋巴结的检查3 眼球运动与眼球震颤的检查4 对光反射与集合反射的检查5 甲状腺触诊6 周围血管征的检查7 鼻与鼻窦区压痛检查8 检查甲状腺功能亢进的眼征9 颈静脉回流征的检查10 颈部血管的检查 重点部位体格检查规范操作 11 胸部视诊12 胸部触诊13 胸部间接叩诊14 肺脏的听诊15 心脏视诊16 心脏触诊17 心脏相对浊音界叩诊18 心脏各瓣膜区听诊及听诊顺序19 腹部视诊20 腹部浅触诊 重点部位体格检查规范操作 21 液波震颤及腹部包块触诊22 腹部紧张度 压痛反跳痛检查23 肝脏触诊及肝上下径叩诊测量24 Murphy征检查25 脾脏的触诊26 移动性浊音的检查2