《妇产科血栓的诊断和治疗概要 ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科血栓的诊断和治疗概要 ppt课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妇产科血栓的诊断和治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所 200025 王鸿利 妇产科血栓的危险因素 一 患者自身的危险因素年龄 每增长20岁 VTE风险增加10倍 70岁尤其多见 肥胖 体重指数 BMI 30g m2 VTE风险增加3倍 BPC 350 109 L 心衰 感染 VTE风险增加12 17倍 二 妇科肿瘤的危险因素多见卵巢瘤 宫颈瘤 子宫内膜瘤 凝血因子水平 肿瘤肿大 转移 淋巴结肿大 增加VTE的发生 一项妇科95例肿瘤 确诊时45 43 95 有VTE 肿瘤进展时 55 52 95 有VTE 手术因素 Benedetti等术后发生VTE6 10 168 术后3个
2、月发生VTE38 28 168 VTE发生于术后2d 2W 放 化疗因素 Jacobson等 18 8 48 发生VTE 另有报道放疗3个月发生VTE34 11 32 三 妊娠的危险因素分娩前期 分娩后产褥期和妊娠合并症等常伴高凝状态 制动 肥胖 手术或感染 致血流瘀滞 激素改变 促进血栓形成 四 口服避孕药和雌激素治疗雌激素可使凝血因子 水平 雌激素可使抗凝因子PC PS AT水平 导致高凝状态 血栓形成 五 抗磷脂综合症 APS 患APS妊妇中 血栓发生率为30 50 每年复发率为10 59 50 反复流产妊妇与APS有关 六 基因缺陷56 的反复流产 死胎孕妇与PC PS AT缺陷症 A
3、PC抵抗 高Fg血症 异常纤维蛋白原血症 凝血酶原20210G A以及高同型半胱氨酸血症等有关 七 伴发疾病代谢综合征自身免疫病全身性感染肾病综合征心力衰竭创伤 手术 静脉血栓 VTE 的诊断 一 DVT的诊断临床表现 总分 0低度 1 2中度 3高度 辅助诊断 1 D dimer D D 检测 WHO建议用ELISA法测定 临床界值为500 g L 对PTE DVT D D的敏感度高 几乎100 特异度低 44 阴性预测值高 98 故D D 500 g L 96 的PTE怀疑者可被排除 但是单用D D 500 g L不能诊断PTE DVT 2 影像诊断 见表 准确率 金标准 与造影符合率为9
4、3 VTE的诊断方案PTE DVT D D与临床评估结合使用 见图 临床怀疑PTE DVT 低中度可疑 高度可疑 临床评估 D dimer 500 g L D dimer 500 g L 辅助检查 血栓症 无血栓 排除血栓 治疗 二 PTE的诊断临床表现 总分 2 0低度 2 0 6 0中度 6 0高度 准确率 金标准 与造影符合率为93 辅助诊断 PTE的诊断方案PTE DVT D D与临床评估结合使用 见图 临床怀疑PTE DVT 低中度可疑 高度可疑 临床评估 D dimer 500 g L D dimer 500 g L 辅助检查 血栓症 无血栓 排除血栓 治疗 三 静脉血栓 VTE
5、的防治目的是防止静脉血栓的发生 扩展 复发和残留血栓后综合征 1 DVT的治疗首选抗凝药物 1 DVT的治疗溶栓治疗 时间窗为7 10d 急性髂 股静脉血栓和下腔静脉血栓 病死率从60 30 UK200u kg 静滴2hrt PA50mg 静滴2hReteplase10u 次 静推 30min再用一次 溶栓前可用uFH 但溶栓日停用 妊娠期可用溶栓剂 分娩日停用 2 PTE的治疗抗凝治疗 血液动力学稳定者 无休克 BP 收 90mmHg 血压幅度 40mmHg 用LMWH uFH或磺达肝癸钠等 一般用 5d 后改为VKA维持 INR2 0 3 0 6 12个月 溶栓治疗 血液动力学不稳定者 休
6、克 BP 收 90mmHg 血压幅度 40mmHg 持续 15min 用UK rt PA 静脉全身 导管局部溶栓 合并LMWH 后改为VKA治疗 3 抗凝 溶栓治疗的出血风险评估 出血风险 低度0分 中度1 0 4 0分 高度 4 0分 抗凝 溶栓治疗的实验监测 过度出血的紧急处理 抗磷脂综合症 APS 体内产生针对磷脂蛋白的自身抗体 anti phospholipidantibody 导致的一种自身免疫性疾病 APS的诊断 1 病因诊断 继发性 发生率47 1 病毒30 HIV80 90 梅毒93 传淋39 传单20 结核20 其他疟疾 寄生虫 卡氏肺孢虫 2 自身免疫病SLE37 其中10
7、 20 LA 30 50 ACA 干燥综合征 混合结缔组织病 类风关 3 药物氯丙嗪 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 本妥英纳 干扰素 可卡因 青霉素等4 其他肿瘤 黑色素瘤 肺癌 淋巴瘤 白血病 淋巴增生性疾病 浆细胞瘤 原发性 发生率53 原发性APS见于60 80 的妇女 常有家族倾向 其原因未明 可能与抗凝系统 AT PC PS 缺陷 抗磷脂抗体等相关 临床表现 1 血栓形成临床症状取决于血栓的种类 部位 大小及血栓形成的急性 慢性 VTE ATE 总发生率 30 年发生率 1 年复发率 10 29 抗磷脂抗体伴其他危险因素 占初发血栓的50 1 静脉血栓栓塞 VTE 反复下肢DVT 25 59
8、 局部水肿 舯痛 浅静脉扩张 皮色加深 肺栓塞 PE 50 肺动脉高压 呼吸困难 胸痛 咯血 其他部位血栓 腹腔 盆腔等 2 动脉血栓栓塞 ATE 发病率 28 脑血栓 50 脑梗塞 脑卒中 TIA 冠脉血栓 23 心肌梗死 心绞痛 肢体动脉血栓 缺血性坏死 间隙性跛行 肢痛 其他血栓 肠系膜动脉 上肢动脉 肾动脉 视网膜 2 产科病变持续性LA 和ACA 与流产关系重大 反复流产伴APA 者5 38 正常妇女仅为0 5 2 为APA 高滴度抗体 持续超过3 4个月 常发生于早期妊娠自发性流产 胎儿宫内发育迟缓 先兆子痫 HELLP综合征 早产或死胎 3 血小板减少多有周期性 急性发作的特点
9、APS患者中伴PLT 占40 50 很少有临床出血症状 少数伴溶血 WBC 4 其他症状神经系统 脑卒中 TIA 偏头痛 舞蹈病 神经炎 重症肌无力 多发性硬化 皮肤表现 皮下出血 多数皮下小血管血栓 紫斑 坏死 溃疡 发绀 结节等 心瓣膜病变 瓣膜有纤维蛋白和血小板组成的赘生物 甚至发生心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 少数有 灾难性 恶性血管阻塞综合征 Catastrophic综合征 主要是检查抗磷脂抗体 APA 1 抗心磷脂抗体 ACA 是诊断抗磷脂综合征 APS 的筛选试验 ACA分为两类 非 2 GPI依赖性抗体 多见于感染疾病 2 GPI依赖性抗体 多见于自身免疫病 ACA分为IgG I
10、gM IgA型IgG型 IgM型与血栓病有关IgG型与流产有关 实验室检查 2 狼疮抗凝物质 LA 是一组能延长凝血试验的抗体 有抑制磷脂依赖性凝血反应的作用 LA包括PT APTT KCT dRVVT延长 磷脂依赖性凝血试验延长 加入正常血浆不能纠正 加入外源磷脂可被纠正 需排除其他抑制物 3 抗 2 GPI抗体 抗APA结合的靶抗原是磷脂结合蛋白 2 GPI 而不是磷脂 一般认为抗 2 GPI抗体比ACA特异性高 有助于诊断APS 故认为 2 GPI抗体比ACA和LA更贴近于APS 据112例的统计 2007 抗磷脂综合征相关抗体 SAPS 继发性抗磷脂综合征 SLE 系统性红斑狼疮 修正
11、的Sapporo诊断标准 Miyakis etal JThrombHaemost 2006 1项 1项 诊断标准 1 临床标准 Miyakis etal 2006 1 血管血栓 1任何器官或组织动 静或小血管血栓 必须影象学证实 2 妊娠病变 妊10周 1次不能解释的形态学正常死胎 妊34周 1次形态学正常的早产儿 妊10周 3次不能解释的自发性流产某些临床表现 如心瓣膜病 肾脏病 血小板 等 不特异 2 实验标准 Miyakis etal 2006 1 LA 2次 间隔12周 血浆 按照ISTH指南测定 2 ACA IgG IgM 血清 血浆 滴度 40GPI 或MPL 或 99th百分滴度
12、 2次 间隔12周按照ELISA 3 抗 2 GPI IgG IgM 血清 血浆 滴度 99th百分滴度 2次 间隔12周标准ELISA 3 LA实验流程 ISTH 筛选试验 敏感性100 Text1PTT LA Test2STAstaclotDRWscreen 异常 混合试验 正常血浆患者血浆 孵育混合试验 Test1StaclotLA Test2DRVV证实 因子测定 不能纠正 确诊试验 敏感性100 LA 纠正 因子缺乏 特异性抑制物 APS的治疗 1 治疗原则 1 积极治疗原发病 2 长期抗凝 强调个体化抗凝治疗 3 针对血栓发生 部位 反复性 抗体浓度 持续时间 临床表现 危险因素等
13、决定治疗 4 妊娠及分娩期 不用华法林 产后可用于治疗 2 继发性APS治疗 1 治疗原发病 如SLE 反复流产等 2 急性期 VTE8年者复发率0 坚持2年者复发率50 治疗APS推荐方案 指南 APS与VTE推荐治疗方案 指南 应用华法林 靶值INR 2 5 IA级 12个月 1C 级 不需要高靶值INR针对个体患者 益处 危险性血栓危险性其他促血栓危险因素出血并发症的可能 预防复发 华法林 INR2 0 3 0阿司匹林 81 325mg d阿司匹林 325mg d 华法林 INR1 4 2 8 谢谢 请指导 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield
