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1、甲状腺外科进展与热点问题 普外科 良性甲状腺疾病的手术切除范围 原则上 良性甲状腺疾患的手术应尽可能保留器官 但对于某些疾病 如滤泡性腺瘤 Graves病和多结节性甲状腺肿 是否应施行更为彻底的手术 近年来为越来越多的学者所肯定 Graves病 既往都以甲状腺双腺叶次全切除为标准手术方式 但近年来越来越多的外科专家对其施以全甲状腺切除 认为这种手术方式使病人受益多于受害 理由是 1 无复发的危险 2 全甲状腺切除对内分泌突眼症有良好的缓解作用 3 尽管Graves病合并恶性肿瘤发病率低 约4 但如果冷结节存在时 发生率可高达15 全甲状腺切除可免除恶性肿瘤发生的危险 4 虽然甲状腺次全切除术后
2、并发症发生率一般要低于全甲状腺切除 但如果首次手术后复发 再次手术时发生并发症的几率要比首次手术即行全甲状腺切除大得多 甲亢病人血清抗体滴度水平高和年龄 20岁者 术后复发危险性高 因此 血清自身抗体水平高以及年龄 20岁的病人 如存在冷结节 应予以全甲状腺切除 反之 则可行保留部分甲状腺组织的甲状腺手术 对于地方性多结节性甲状腺肿 既往也是以甲状腺叶次全切除术为主要手术方式 近年来 许多外科专家也倾向于进行更彻底的甲状腺手术 尤其是那些结节多 体积大 几乎占据甲状腺整叶的病人 如术中保留一些甲状腺组织 这些组织中通常还会存留小结节 或日后可能复发结节性甲状腺肿 甲状腺肿流行区 对这些多结节性
3、甲状腺肿施行全甲状腺切除 当然 如病人甲状腺叶中仅有少数几个结节以及无危险因素存在 甲状腺叶次全切除术应是可选择的手术方式 部分学者对于滤泡性腺瘤也提倡行全甲状腺切除 理由是这些腺瘤术前或术中往往难以排除是否滤泡性甲状腺腺癌 与其术后病理证实为癌再施行手术 还不如首次手术时即行甲状腺全切除术 既可免除因恶性肿瘤再次手术的痛苦 又可消除病人的心理压力 目前 对于这些良性疾病是采用保留部分甲状腺组织的次全切除术 还是采用全甲状腺切除也颇有争论 至于那种方式更好 尚都没有临床前瞻性研究结果可以证明 恶性甲状腺疾病的外科治疗 1分化型甲状腺癌2未分化甲状腺 分化型甲状腺癌的手术切除范围 分化型甲状腺癌
4、的治疗一直是甲状腺外科界争论的热点问题 既往分化型甲状腺癌的治疗习惯性地与组织病理分型相联系 即根据组织病理学结果考虑手术方式和范围 随着手术技术水平的不断提高 甲状腺癌的治疗在某种程度上已不再注重组织病理学因素 而转向于更多地依靠甲癌的临床分期和TNM分期来决定治疗方案和手术方式 如早期甲状腺叶内的小肿瘤病灶 不论是乳头状癌还是滤泡状癌 所选择的手术方式和范围并无差别 即便是二者的放射性碘治疗方案也无差别 因为治疗方案往往取决于疾病转移的行为而非原发病变的组织结构 尽管滤泡状癌是典型的浸润性癌变 但近代许多研究已表明其转移的发生与其原发灶的组织学特征和行为方式并不一致 因此 有人提出绝大多数
5、甲状腺癌术后病人都可接受放射性碘治疗可不必考虑病理分型 欧美许多国家的甲状腺外科都极其重视分化型甲状腺癌的临床分期 常根据体格检查 超声 X线 131I闪烁扫描和细针穿刺细胞学检查等结果 将甲癌分为临床4期 然后根据临床分期来制定不同的手术方案 分化型甲状腺癌临床分期与TNM分类对照表 期分化型甲状腺癌的手术切除范围 临床 期分化型甲状腺癌占甲状腺癌发病总比例的一半以上 且发生于较年轻的个体 预后好 其术后15年生存率可达95 98 30年生存率约95 临床 期甲状腺癌虽有淋巴结转移 但淋巴结转移并不表明预后差 且对生存率影响不大 正是由于这些经过治疗的病例预后如此之好 从而引发了近40年来一
6、直围绕手术切除范围多大才合适 术后是否必要进行放射性碘治疗等问题所进行的无休止的争论 已从多数人倾向于广泛根治性切除转变到大多数人赞同应根据病人的具体情况采用个体化的治疗方案和手术方式 长期争论的双方主要是 一方主张对于绝大多数的分化型甲状腺癌 全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的手术方式 另一方则主张术前应对分化型甲状腺癌病人的危险因素进行评价 属于低危组群的病人只需给予较小切除范围的甲状腺手术 通常是甲状腺叶全切除术 国外推荐全甲状腺切除术为分化型甲癌的主要手术方式 这些支持者的主要观点是 1 有利于术后使用放射性碘治疗 有人报告采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除联合术后辅助放射性碘和长期甲
7、状腺素抑制治疗肿瘤直径 1 5cm的甲癌 成功地使复发率和与肿瘤有关的死亡率大大降低 放射性碘扫描和 或 治疗的成效取决于原发残余的甲状腺组织容量 甲状腺组织残留 2g者应用放射性碘治疗的成功率可达94 反之 如大部分甲状腺存留 成功率仅可达68 此外 全甲状腺切除和近全甲状腺切除术后使用低剂量的碘即可成功达到治疗目的 2 有助于利用放射性碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲癌复发和 或 转移 甲状腺球蛋白作为一种肿瘤标记物 有助于检测甲状腺癌术后复发 而其使用的前提必须是甲状腺全切除 3 可改善高危组群的生存期 降低死亡率 至今为止 压倒性多数的资料均表明 全甲状腺切除或近全甲状腺切除加术后放射性碘治
8、疗可改善高危组群病人的生存率 4 降低所有病人的复发率 许多研究都证实甲状腺叶切除术后的复发率约4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除 即使是低危组群病人 在甲状腺叶切除术后也可能出现复发 这些病人的1 3最终死于甲癌 5 降低肺部转移的危险性 6 可一次性解决多灶性肿瘤 乳头状甲癌不论是单叶或双叶 往往是多灶性的 40 50 尤其在患叶的对侧叶可能存在微小病灶 全甲状腺切除可免除这种危险性 7 并发症发生率问题 由一位有经验的甲状腺外科医师施行全甲状腺切除术后所发生的并发症不比切除范围小的甲状腺切除更多 但如果由于肿瘤残余或复发而再次手术时的并发症发生率则会大大提高 8 退化分化 部分分化型甲状
9、腺癌日后可能退化分化为分化较差的甲癌 术后残留的部分甲状腺组织也可能退化变成未分化癌 而全甲状腺切除可消除这种可能性 反对者也有充分的理由 特别是近年来 有许多学者对分化型甲状腺癌是否一定要施行全甲状腺切除或近全甲状腺切除提出疑问 认为可采取小于全甲状腺切除范围的手术方式治疗分化型甲状腺癌 如腺叶全切除术 人们一直想从循证医学的角度去探索和回答这个问题 但遗憾的是 到目前为止 大多数的有关文献报告都是回顾性的 都难以回答这个问题 然而 对比全甲状腺切除和甲状腺叶切除治疗分化型甲状腺癌的疗效的前瞻性随机研究又几乎是不可能完成的 这是因为分化型甲癌预后好 一般都能长期存活 即使一项长达40年的大样
10、本随访 也难以显示出有统计学意义的差别 况且这种长期大样本的随访工作坚持进行也是非常困难的 因此 有人提出分化型甲癌的治疗不应拘泥于一套死板的规范模式 而是应该向个体化方向发展 即应根据不同的病人 不同的临床表现和临床分期 不同的预后因素而采取不同的手术方式 近10多年来 一套鉴定预后因子和分析危险人类组群的方法已用于筛选甲状腺癌 并据此有针对性地选择手术方式 45岁以上 高度肿瘤分级 远处转移 肿瘤增大和甲状腺外肿瘤浸润 根据这些预后因子 他们将病人分为低度和高度危险组群 低度危险组群的死亡率小于2 而高度危险组群的死亡率可达46 利用这些预后因子的分析来判断分化型甲状腺癌的生物活性 可有助
11、于临床医生选择手术方式 1 肿物单纯切除或部分甲状腺切除是不可取的 这种方式有局部复发的高度危险 且不能保证足够的切缘 2 如病人属于低危组群 手术可考虑采用甲状腺叶全切除或患叶全切除 对侧叶次全切除 大宗临床资料表明 约80 的分化型甲癌病人仅行一叶腺体全切除已足够 约5 的病人由于其肿瘤的进展特性 无论何种手术方式预后都较差 另外约15 的病人则需要全甲状腺切除和辅助放射性碘治疗或外放射治疗以控制局部进展期病变 针对实施全甲状腺切除支持者的主要观点 反对者提出了不同观点 1 甲癌患叶的对侧腺叶日后虽有局部复发的可能 但据各种文献报告 在施行一叶腺体全切除术后对侧叶的甲癌复发率小于5 为了这
12、极小的复发可能性 而对所有病人施行全甲状腺切除是否科学 值得商榷 2 尽管文献报告多中心性癌灶存在的可能高达40 70 但这种显微镜下的 实验室癌 基本无预后意义 3 分化型甲癌术后病人是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争论 特别是对于低危组群病人 就无常规使用放射性碘治疗的特殊指征 这些病人预后良好 放射性碘治疗对其长期生存率并无影响 即使日后发生远处转移和复发 再考虑全甲状腺切除或使用放射性碘照射另一腺叶也为时不晚 4 甲状腺球蛋白应是一项非特异性的弱肿瘤标记物 在分化型甲癌的低危组群病人的随访中测定甲状腺球蛋白是否有用尚无定论 认为只有在少数情况下才考虑全甲状腺切除术 即对侧腺叶有明显
13、或大块的异常病变时 高危组群病人合并有甲状腺外肿瘤侵犯或原发肿瘤大且合并包膜外肿瘤浸润 广泛淋巴结转移或老年病人 临床中经常遇到的另一个敏感问题是一个甲状腺结节术中诊断为滤泡性腺瘤 但术后永久性石蜡切片诊断为滤泡性腺癌时应如何处理 既往大家的共识是 如果此例首次手术施行甲状腺叶切除术 则应立即再行全甲状腺切除术 但现在的观点是 如该病人属于低危组群 而对侧叶正常 应重新检查原发病灶 从组织学上证实有无包膜和血管的侵犯 如无或仅有极少的包膜和血管侵犯 一般不需再次手术 属于 无威胁恶性倾向 鉴于国内多数人对滤泡性腺瘤一般仅行患叶次全切除 因此如术后发现包膜有癌浸润 则应再次手术 至少应完整切除该
14、患叶 再根据对侧腺叶情况决定是作次全切除还是全叶切除 如包膜和血管均无侵犯 周围甲状腺组织也无癌细胞浸润 也可仅服用甲状腺素并观察 特别是对于癌结节直径小于1 0厘米的微小癌病例 往往可以不再补作手术 微小癌多数是在因良性甲状腺疾病手术切除标本中偶然发现的 多数学者认为 只要原发病灶为单灶性 无区域淋巴结或远处转移 无颈部放疗史 且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型 都不必行大范围的甲状腺切除术 相比之下 对于颈部淋巴结转移的治疗选择则意见比较统一 约有30 的乳头状癌发病早期即合并区域淋巴结转移 这种转移对于生存率的影响目前仍无定论 但对于复发率的影响则为人们所公认 原则上 如临床上已证实颈部区域淋巴结
15、有转移时 应行全颈淋巴结清扫术 临床上常用改良式颈淋巴结清扫术 即保留胸锁乳突肌 副神经和颈内静脉 考虑到许多乳头状癌病例的区域淋巴结转移灶可能很小 术前和术中往往难以发现 以及乳头状癌发生同侧区域淋巴结转移的比例较高 一些学者认为预防性区域淋巴结清扫是必要的 尤其是临床 期的病人 但也有学者主张不能滥用预防性颈淋巴结清扫 尤其对于临床 期的病人 尽管可能有较高比例的颈淋巴结转移 但死亡率并无增加 多数病人处于淋巴结转移的亚临床状态 在初次手术时并不需要预防性淋巴结清扫 到日后发生区域淋巴结复发肿瘤时再行颈淋巴结清扫术 对预后也无影响 改良式颈淋巴结清扫术目前已为绝大多数医师所接受 而根治性颈
16、淋巴结清扫术由于其致残性已很少使用了 也无证据证明这种手术方式可改善预后 改良式颈淋巴结清扫术可达到临床治愈甲癌 且可在很长时间内使其局限于区域淋巴结 如有必要还可二次手术切除复发的淋巴结 颈部淋巴结清扫应连同周围脂肪组织一并切除 术中应切开颈血管鞘 在颈内静脉边缘向外 连同鞘膜及椎前筋膜前软组织一起切除 不可单个摘除淋巴结和仅作淋巴结切除 否则肿瘤细胞会在脂肪组织中浸润存留 有报告这种情况发生率可高达13 这种手术技术称为 系统性颈淋巴结清扫术 systematiclymphnodedissection 由于术前或术中经常未能发现和证实有无区域淋巴结转移 对手术方式选择造成困难 目前 更可靠的检测技术已在研究中 前哨淋巴结活检已在黑色素瘤和乳腺癌的淋巴结清扫范围选择方面被证实有价值 但在甲状腺癌 前哨淋巴结活检的价值尚不确定 甲状腺癌病例中前哨淋巴结的检出率在65 95 但假阴性率可高达17 这方面的工作尚需要设计严谨科学的前瞻性研究去证实其使用价值 期分化型甲癌的手术切除范围 对于较晚期甲癌病人的手术切除范围争论较少 应尽可能一期尽量广泛的切除 但应避免致残 年轻病人可在一侧喉返神
