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1、护理管理工作核心制度一、查对制度1医嘱查对制度 1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2服药、注射、输液查对制度 1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、药名、剂量、浓
2、度、时间、用法。 2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3)备药后必须经第二人核对，方可执行。 4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医药2005438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。 5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时
3、检查，核对无误后方可执行。 6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7)严格执行床边双人核对制度。3手术病人查对制度 1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类
4、别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4）洗手护士打开无菌包时，查包化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包器械
5、及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔。5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。 1)抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、性别、年龄、病区号、住院号。 抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 血液标本按要求抽足血量，不能从正
6、在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 2)取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器取回。 3)输血查对制度 输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、住院号、血型、血量，核对供血者的、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对：检查袋血的采血日
7、期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者、采血日期，确认无误后签名。将输血记录
8、单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5饮食查对制度 1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3)开餐前在病人床头再查对一次。 4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。二、医嘱护嘱执行制度1医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士
9、不得代录入医嘱。（目前暂不能执行）2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 3)病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和。 4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人。 6)病区每天所有患者的医嘱必须
10、在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要
11、根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。 3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。 4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。 5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。 6）护嘱应以指导低年资
12、护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。三、分级护理制度 医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1特级护理 1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。 2）护理容： 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 备好急救所需药品和用物。 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2一级护理 1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。 2）护理容： 严密观察病情变
13、化。一般每1530 min巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3二级护理 1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。 2）护理容： 12 h巡视病人一次，观察病情。 按相应护理常规护理。 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4三级护理 1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。 2）护理容： 每班巡视病人，观察病情。 按相应护理常规护理。 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。四、交接班制度1）交接班制度是护理工作连续
14、性的重要保证。2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4）每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工
15、作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事件，医护早交班容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班容包括： 患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工
