《何志捷---变异性通气指导年会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《何志捷---变异性通气指导年会（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、变异性通气和变异性通气和高频振荡通气高频振荡通气 指导的肺保护性通气指导的肺保护性通气 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 重症医学科重症医学科 何志捷何志捷 变异性通气的研究背景 一 目前临床研究 二种保护性通气策略可以改善ARDS患者 的预后 1 ARDSnet VT 4 6 ml kg PEEP FiO2控制平台压 30 cm H2O 维持SaO2在88 95 2 OLA open lung approach RM 复张策略 用于复张 肺组织并加用PEEP 已达到改善肺组织力学和氧合目的 不足之处 二种通气策略只有一个单调呼吸模式二种通气策略只有一个单调呼吸模式 没有没有 VT
2、或呼吸或呼吸频率的改变 这与健康个体自主和ALI ARDS动 物模型中所观察到的内在变异存在差异 二 对急性肺损伤 ALI 模型的实验研究表明 可变 压力或 潮气量 的机械通气能够提高动脉氧合 肺内分流及肺部弹 性 与传统的非可变机械通气模型相比 可变机械通气甚至 能够降低肺部组织学的损伤 三 这可能也是与目前ALI ARDS通气中强调保留自主呼吸的道 理一致 自主呼吸可以改善呼吸末肺容量 从而可以改善 ALI ARDS的分流 改善氧合 Effects of Different Levels of Pressure Support Variability in Experimental Lun
3、g Injury Anesthesiology 2009 110 342 350 Variable Tidal Volumes Improve Lung Protective Ventilation Strategies in Experimental Lung Injury Am J Respir Crit Care Med 2009 E pub ahead of print 四 目前可变的机械通气模式通常是用来改良传统的容量控制 通气 然而 与容量控制通气相比 压力预置性通气可降低 气道压峰值并使跨肺通气的分布程度一致 故而在急性肺损 伤患者中 压力预置性通气的应用越来越广泛 五 目前 把
4、可变性通气模式与压力预置性通气模式 PCV PSV 相结合 称为变异性PCV nosiy PCV 变异性PSV模式 noisy PSV 一 研究者在猪表面活性物质洗脱的ALI模型中 对PSV PSV Sighs Noisy PSV BIPAP APRV SB四种呼吸模式的研究 通过比较得出以下结果 变异性通气模式的研究 Noisy pressure support ventilation A pilot study on a new assisted ventilation mode in experimental lung injury Crit Care Med 2008 Vol 36 N
5、o 3 1 通气参数的比较通气参数的比较 2 气体交换 血流动力和氧气利用方面的比较气体交换 血流动力和氧气利用方面的比较 3 CT扫描结果比较扫描结果比较 4 肺部血流氧合在肺部血流氧合在CT扫描结果上的对比扫描结果上的对比 5 肺血流分布 角系数 比较肺血流分布 角系数 比较 6 气道压力梯度比较气道压力梯度比较 7 呼吸功 压力时间乘积比较 呼吸功 压力时间乘积比较 上述研究证实 变异性通气相对其他的通 气模式提高了潮气量的可变性 改善了气 体交换并维持满意的氧合指标 对于相同 每分钟通气量而言有着更小的平均气道压 和跨肺压 有较好的通气 血流 V Q 比 例 并且降低了呼吸功和心脏负荷
6、 2 另一项猪表面活性物质洗脱的ALI模型研究 Noisy PSV可以改善氧合 降低呼吸系统弹性负荷和气道压力 改善分流 Variable Pressure Support Ventilation Noisy PSV Improves Pulmonary Function Am J Respir Crit Care Med 179 2009 A3650 3 ARDS模型中联合OLA或ARDSnet研究 1 血气分析及呼吸参数 2 呼吸力学 3 炎症介质 在与ARDSnet和OLA联合运用时 noisy 通气在重力依赖区及非依赖区并没出现双调蛋白表达及 TGF b IL 6 IL 8增加 在 A
7、RDSnet或OLA单独运用时 非重力依赖区IL 8基因表达和机械应力标 记物如双调蛋白增加 在联合通气之前 在重力依赖区及非依赖区肺组织中IL 6和IL 8水平较高 4 肺血流 与ARDS net和OLA相比 noisy Ventialtion可以 改进氧合 降低平均吸气峰压和呼吸系统的弹性负荷 改善肺内分流 降低组织学损伤 没有增加肺组织炎症反应 和机械 应力 4 单肺不张动物模型研究 Vbv为noisy PSV Vc为容量控制 Vs为容量控制 叹息通气 结果显示结果显示 noisy PSV通 气5h后在改善氧合 降低 高碳酸血症 改善肺内分 流 降低气道压 增加通 气量和肺静态顺应性方面
8、 均优于后二者 Biologically Variable or Naturally Noisy Mechanical Ventilation Recruits Atelectatic Lung Am J Respir Crit Care Med Vol 162 pp 319 323 2000 在变异性通气中 呼吸系统显性阻力与平 均潮气量的变化造成了实际分钟通气量与 目标分钟通气量的变化 同时数值模拟与实际模型测试也表明 分 钟通气量相对差值的绝对值总小于22 2 且其平均值不超过15 此外 对呼吸系统显性阻力的估计越准确 分钟通气量相对差值也就越小 高频振荡通气高频振荡通气 在肺保护通气中
9、的应用在肺保护通气中的应用 功能基础 通畅的气道 充气的肺泡 充足的血流 肺泡的相互依赖性 正常肺泡 正压通气 29 急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS 急性起病 肺部不均匀病变 肺泡 正常 渗出 实变 缺氧 高碳酸血症 30 不均匀病变 31 正压通气 ARDS 32 Using Artificial Ventilation 肺泡过度膨胀 萎陷肺泡反复闭合 开 放 扩张肺泡与实变区域肺 泡之间的剪切力 据数学估算 30cmH2O 的气道压 可在闭合与开放肺泡 连接界面形成高达 140cmH2O的局部压 力 促炎性细胞因子释放
10、白细胞聚集 Mead J Takishima T Leith D Stress distribution in lungs A model of pulmonary elasticity J Appl Physiol 1970 28 596 608 P V 曲线 34 VILI 35 肺泡损伤 高通气压力 低PEEP 高血流压力作用下 的肺泡损伤 目前的一些解决方法 肺保护性通气策略 肺开放策略 呼气末气道正压 PEEP 肺复张特点 时间依赖性和压力依赖性 研究表明 在气道压力达 40 cmH2O 时 约 50 的肺泡完全复张 在气道压力 达 60 cmH2O 时 95 的肺泡完全复张 另一方
11、面 随时间延长 复张肺组 织逐渐增多 通常在肺复张持续时间 10 个呼吸周期时 大部分塌陷肺组织可 完全复张 未降低 ARDS 患者死亡率 肺复张压力 肺复张持续时间 肺复张时机和频率 ARDS 病因及病程早晚 肺可复张性及复张后呼吸末正压通气 PEEP 选择均可影响肺复张效果 肺复张影响因素 肺的可复张性决定了 ARDS 患者是否须肺复张及接受肺复张的效果 Is That Enough Terragni 指出胸部 CT 提示大约 1 3的严重ARDS患者 尽管使用了 6 ml kg IBW的潮气量 但仍然存在肺泡过度膨胀的证据 Terragni PP Rosboch G Tealdi A e
12、t al Tidal hyperinfl ation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med 2007 175 160 166 Hager 指出在部分患者 低于30cmH2O的平台压仍然不安全 并且提 示平台压越低 伴随的死亡率越低 Hager DN Krishnan JA Hayden DL et al Tidal volume reduction in patients with acute lung injury when pl
13、ateau pressures are not high Am J Respir Crit Care Med 2005 172 1241 1245 PEEP 41 结论 潮气量 小 PEEP 合适 42 矛盾所在 肺复张往往需 要短时间高压 损伤 通气期间的高 PEEP 大潮气 量 高峰压 损伤 通气期间的高 PEEP 小潮气 量 高碳酸血症 Volume Pressure Zone of Overdistention Safe Window Zone of Derecruitment and Atelectasis Injury Injury INJURY INJURY CMV HFOV 可
14、以让肺泡一直保持开放吗 与常频呼吸机的差别 HFOV 46 47 PaO2 FiO2 at 24 48 and 72 hours was 16 24 higher in patients receiving HFOV In patients randomised to HFOV mortality was significantly reduced and treatment failure resulting in discontinuation of assigned therapy was less likely Conclusion High frequency oscillation
15、 might improve survival and is unlikely to cause harm HFOV 48 Expiration is also active Preventing hyperinflation and controlling CO2 elimination HFOV 49 Mechanism of Gas Exchange 50 Sensormedics 3100 51 Company Confidential For internal use only Bias Flow CDP Control Balloon CDP Bias Flow Delta P F
16、requency I E Ratio FiO2 Sensormedics 3100A B HFO Ventilator 1 Oxygenation O2 CPAP MAP 2 Ventilation CO2 Oscillation HFOV Principles CDP MAP Lung Volume Oxygenation Amplitude Delta P Tv Ventilation I E Amplitude CDP Lung volume CDP Lung volume Our Goals 保持肺开放 改善肺部气体交换 控制二氧化碳水平 避免肺损伤 56 Researchs 2 ongoing large prospective randomized clinical trials OSCILLation for ARDS treated early OSCILLATE ISRCTN87124254 OSCAR ISRCTN10416500 57 THANKSTHANKS 谢 谢
