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1、妇科恶性肿瘤总论GynecologicalOncology 妇科肿瘤发生部位 常见妇科恶性肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤 外阴 阴道肿瘤 宫颈癌CervicalCa 子宫内膜癌EndometrialCa 卵巢癌OvarianCa 输卵管癌等Ca offallopiantube 4 全球女性恶性肿瘤发病率和死亡率 10万 妇科肿瘤的治疗原则和方法 治疗原则 规范化 criterion 个体化 individual 人性化 humanism 治疗方法 手术 operation 放疗 radiotherapy 化疗 chemothrapy 靶向治疗 生物治疗 中医药治疗等 妇科肿瘤医师应建立肿瘤的防治理念
2、一级预防 健康生活 宫颈癌预防性疫苗二级预防 筛查 宫颈癌 卵巢癌 内膜癌 筛查出无症状有患肿瘤风险的高危妇女 三级预防 对恶性肿瘤的治疗 早期癌的治疗 保留生育功能的治疗 手术彻底切除 中晚期癌治疗 总生存率 overallsurvivalrate OS 无进展生存期 progression freesurvival PFS 妇科常见恶性肿瘤 子宫颈癌及癌前病变子宫内膜癌卵巢癌 腹膜癌 输卵管癌外阴癌阴道癌 子宫颈癌及癌前病变 所有癌症中唯一病因明确的癌症 人类乳头状瘤病毒感染 子宫颈癌 83 在发展中国家 占女性癌症的15 65岁占1 5 发病率14 5 10万发病率高地区 非洲 中南亚
3、东南亚等70年代发达国家实施宫颈筛查 发病率仅为3 6 美国由50年代第三位死亡率降至第15位 我国子宫颈癌发病率和死亡率 1970年代子宫颈癌的死亡率为11 34 10万 2008年子宫颈癌的死亡率为2 87 10万 近30多年间宫颈癌的死亡率下降了70 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中 由过去的第2位降至第8位 我国子宫颈癌发病率和死亡率 平均发病年龄由20年前的54岁提前到45岁30岁以下明显增加鳞 腺癌之比由10 1到4 1 发病地区由贫困山区蔓延至经济发达地区及沿海 宫颈癌的预防 宫颈病变筛查人类乳头状瘤病毒 HPV 检测 DNA E6E7RNA 宫颈液基薄层细胞学技术 TCT 阴道镜检查
4、 人乳头瘤病毒 HPV 已发现100多种类型15 20种致癌多数宫颈癌与HPV16和HPV18型感染有关30 40种为肛门生殖器型大多数生殖器疣与HPV6和HPV11型感染有关 无包膜的双链DNA病毒 宫颈癌的发生与高危型HPV的持续感染密切相关15种高危型 16 18 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 68 细胞学检查 TCT 缺乏条件可用醋酸白和碘染色初筛 可疑病变行阴道镜检查 正确评价细胞学检测的意义 细胞学不做为宫颈病变的诊断依据 但提示宫颈病变程度 根据欧美等地的筛查研究 HPVDNA和液基细胞学联合检测的灵敏度远远高于两者单独检测的灵敏度 阴性
5、预测值高达99 100 美国妇产科医师学会实践公报 2008年12月 99期 最佳筛查方案为液基细胞学加HPVDNA检测 中国癌症基金会 中国子宫颈癌筛查及早诊早治指南 阴道镜检查 阴道镜检查适应症 主要针对 细胞学异常者 HPV异常者 持续阳性 虽细胞学正常 肉眼呈重度 颗粒状糜烂 检查时注意分为满意阴道镜 不满意阴道镜 组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准 阴道镜检查 CIN1 CIN2 CIN3 宫颈癌 宫颈癌的预防 HPV疫苗 HPVE6 E7蛋白只在宫颈癌及癌前病变的组织中表达 在正常组织中无表达 因此 治疗性HPV疫苗主要针对HPV的E6或E7基因蛋白 激活特异性细胞免疫反应 从而清
6、除HPV及其被感染的细胞 已上市的HPV疫苗 宫颈癌的诊断 病史及临床表现 血液检查 常规 生化 肿瘤标志物 宫颈组织活检 宫颈锥形切除活检 有临床指征时 影像学 BUS CT MRI PET 可选 膀胱镜 直肠镜 IB2期 组织病理学类型 鳞状细胞癌腺癌腺鳞癌宫颈内膜腺癌透明细胞腺癌小细胞癌未分化癌其他 恶性黑色素瘤 肉瘤等 宫颈癌以局部蔓延为主 是妇科肿瘤中唯一保持临床分期 术前确定临床分期后 治疗中不再改变 子宫颈癌分期 2009 期宫颈癌局限在子宫 扩展至宫体将被忽略 A镜下浸润癌 所有肉眼可见的病灶 包括表浅浸润 均为 B A1间质浸润深度 3mm 水平扩散 7mm A2间质浸润深度
7、3 5mm 水平扩散 7mm B肉眼可见癌灶局限于宫颈 或者镜下病灶 A2 B1肉眼可见癌灶最大径线 4cm B2肉眼可见癌灶最大径线 4cm 期肿瘤超越子宫 但未达骨盆壁或未达阴道下1 3 A无宫旁浸润 A1肿块 4cm 累及范围小于阴道上2 3 A2肿块 4cm 累及范围小于阴道上2 3 B有宫旁浸润 期肿瘤扩展到骨盆壁和 或累及阴道下1 3和 或引起肾盂积水或肾无功能 期A肿瘤累及阴道下1 3 没有扩展到骨盆壁 期B肿瘤扩展到骨盆壁和 或引起肾盂积水或肾无功能 A肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和 或超出真骨盆IVB远处转移 宫颈癌的治疗原则 总原则 采用手术和放疗为主 化疗为辅的综合治疗手术
8、原则 主要用于早期子宫颈癌 IA IIA期 患者放疗原则 部分IB2期和IIA2期和IIB IVA期患者全身情况不适宜手术的早期患者子宫颈大块病灶的术前放疗手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗化疗原则 主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗 宫颈癌的手术治疗 1 原则上对早期病例 配合新辅助化疗后可选择部分IIb施行手术 2 可保留卵巢 阴道和生育功能 3 有一定手术危险性4 需临床经验丰富的术者 不需特殊设备 一般医院均可开展 2016NCCN宫颈癌初始治疗手术切除范围 2016NCCN宫颈癌初始治疗手术切除范围 淋巴清扫范围 完整剥离动静脉血管鞘膜 彻底清除血管周围及间隙的脂肪和淋巴
9、组织为淋巴清扫术盆腔淋巴清扫手术范围 双侧髂总淋巴结 髂外 髂内淋巴结 深腹股沟淋巴结 闭孔深 浅组淋巴结 个别情况如髂总淋巴结 做腹主动脉旁淋巴清扫术 Lymphnodechainsdrainingthecervix 宫颈癌的放疗 部分IB2期和IIA2期和IIB IVA期患者全身情况不适宜手术的早期患者子宫颈大块病灶的术前放疗手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗如 淋巴结阳性 宫旁浸润 手术切缘阳性 肿瘤体积大 间质浸润深 LVSI 宫颈癌的放疗 腔内照射 采用后装治疗机 放射源为137铯 Cs 192铱 Ir 等 用以控制局部原发病灶体外照射 多用直线加速器 60钴 Co 等 治疗
10、子宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶适形调强放疗 IMRT 利用计算机控制的X光加速器去向恶性肿瘤或肿瘤内的特定区域发射精确的辐射剂量 宫颈癌的化学治疗 宫颈癌化疗现状 早期子宫颈癌采用手术或放疗 疗效满意 但晚期和复发宫颈癌的疗效仍差近年来 许多学者试用化疗作为常规治疗的辅助治疗 目的在于提高治愈率 已取得初步效果对于复发宫颈癌已取得一定疗效用药途径有静脉给药或动脉介入化疗 宫颈癌化疗方案 常用方案鳞癌PVB方案 DDP VCR BLM BIP方案 BLM DDP IFO 腺癌FIP方案 5 FU IFO DDP PM方案 DDP MMC 新方案VIP方案 VP 16 IFO DDP IFO 254
11、S peplomycin方案GP方案 Gemzar Cisplatin CPT 11 DDPTaxol DDP 治疗后告知病人 必须定期随访和监测 随访包括临床症状 体征 全身及盆腔检查 每次检查必需作阴道细胞学涂片和HPV检查 必要时作B超 CT MRI 静脉肾盂造影 放射免疫显象或PET显象 检查时间为 治疗后第1年内每3月查一次 第2年内每4月查一次 第3年后半年查一次 4年后则每年查一次 最好终身随访 随访与监测 宫颈癌的5年生存率 I期 鳞癌65 90 腺癌70 75 II期 鳞癌45 80 腺癌30 40 III期 鳞癌60 腺癌20 30 IV期 鳞癌 15 腺癌 15 子宫内膜
12、癌 子宫内膜癌的流行病学 美国患者获诊断时75 为早期 生存率75 种族差异 白色人种终生风险2 88 黑色人种1 69 80 发生在绝经后妇女危险因素雌激素 初潮早 绝经晚 Lynch综合征 年老 55 他莫昔芬遗传倾向Lynch综合征或遗传性非息肉结肠癌临床症状阴道流血 阴道排液 下腹痛等 子宫内膜癌的诊断 病史及临床表现 血液检查 包括CA125 子宫内膜活检 影像学检查可选 基因检测 50岁并有子宫内膜癌或结直肠癌家族史 推荐诊断性刮宫对于绝大部分内膜癌的诊断可靠而准确 A级证据 宫腔镜下内膜活检 金标准 A级证据 阴道超声 活检前分流患者 B级证据 若检查阴性而症状持续则进一步评估
13、B级证据 子宫内膜癌分期 FIGO2014 肿瘤局限于子宫体 A肿瘤浸润深度 1 2肌层 B肿瘤浸润深度 12肌层 肿瘤侵犯宫颈间质 但无宫体外蔓延 肿瘤局部和 或 区域扩散 A肿瘤累及浆膜层和 或 附件 B阴道和 或 宫旁受累 C盆腔淋巴结和 或 腹主动脉旁淋巴结转移 C1盆腔淋巴结阳性 C2腹主动脉旁淋巴结阳性和 或 盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和 或 直肠黏膜 和 或 远处转移 A肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 B远处转移 包括腹腔内和 或 腹股沟淋巴结转移 子宫内膜癌分型 I型 雌激素依赖型 约占子宫内膜癌80 发生在绝经前或围绝经期妇女 多为晚绝经 50岁 肥胖 合并高血糖 高脂血症等内分泌
14、代谢疾病大多伴有子宫内膜不典型增生 分期早 进展慢 组织类型 主要为子宫内膜腺癌 子宫内膜癌分型 Riskfactors Estrogen Progesterone 子宫内膜癌分型 型 型 非激素依赖型 占10 20 发病与高雌激素无关 无内分泌代谢紊乱 发生在绝经后 伴有萎缩性内膜 分化差 侵袭性强 包括 浆乳癌 Uterinepapillaryserouscarcinoma UPSC 透明细胞癌 clearcellcarcinoma 等 内膜增生与内膜癌 单纯增生 复杂增生为良性病变 绝大部分预后好 仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1 可发展为癌80 病变可自然消退复杂增
15、生随访13年 3 可发展为癌 83 消退 经孕激素治疗85 可逆转 非典型增生的病理分级与癌 轻 15 中 24 重 45 关键对孕激素治疗反应 子宫内膜增生治疗 治疗子宫内膜增生 孕激素治疗遵循个体化 individualize 原则轻度非典型增生 黄体酮经前10d周期性用药中度 重度 大剂量孕激素持续治疗3月 定期诊断刮宫 决定是否继续激素治疗或手术治疗 要求生育者 粘膜正常后 促排卵治疗 非典型增生的治疗 大剂量孕激素治疗 甲羟孕酮250mg 500mg d 甲地孕酮160mg d 用药3月后诊刮追踪促排卵治疗 有生育要求者 子宫内膜转为正常后停用孕激素 改为氯底酚于月经3 7天50mg
16、 150mg 日促排卵大剂量的安宫黄体酮对复杂不典型子宫内膜增生 保留生育能力的患者来说 是安全有效的治疗方法 围绝经或绝经者非典型增生的治疗 围绝经或绝经者因潜在恶变率高 特别是重度非典型增生不易与高分化腺癌鉴别 原则应手术 只能试用大剂量孕激素保守治疗 于治疗后周期性取内膜用孕激素治疗后又复发者 不能耐受孕激素副作用者行子宫切除对高龄 严重内科合并症不能手术者用孕激素治疗 定期刮宫取内膜 子宫内膜癌处理原则 重视阴道出血史患者的分段诊刮 影像学的辅助分期彩色多普勒阴道超声 病灶范围 MRI宫颈受累 侵肌深度 CT淋巴转移宫腔镜检查 手术病理分期 手术切除子宫 双附件 不强调宫旁及阴道切除 低危 G1 无侵肌 腺癌 无宫颈侵犯 高危 G2 3 侵肌 特殊组织类型癌 宫颈侵犯 放疗 化疗 内分泌治疗 影响子宫内膜癌预后治疗模式 诊断中的几个关注问题 75 子宫内膜癌均为早期患者 阴道出血是最常见症状 可发生在任何年龄妇女 子宫内膜癌主要通过辅助检查诊断并确诊 病理诊断最后确诊 诊断中的几个关注问题 辅助诊断 1 子宫内膜活检 分段诊断性刮宫 2 B超检查 常见子宫内膜明显增厚 绝经后
