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1、腹部急腹症常见疾病的影像诊断 副主任医师2015 3 概述 急腹症是腹部急性疾患的总称 常见病有急性阑尾炎 胃肠道穿孔 急性肠梗阻 急性胆道感染 胆石症 急性胰腺炎 泌尿系结石 腹部外伤 及全身性疾病和系统性疾等 本节重点介绍胃肠道穿孔 小肠缺血坏死 肠套叠 肠扭转 多层CT的优势 MDCT的高质量成像 快速扫描 减少辐射量 扫描速度快 大大减少了胃肠道的运动伪影和呼吸运动的干扰 强大的后处理功能 高质量的三维重建图像 病变的显示更加清晰 使急腹症的诊断技术提高到一个新的水平 肠道正常解剖 正常大小肠和血管正常解剖成人小肠长5 7米 十二指肠 空肠 回肠 空回肠约6米 空肠2 5 回肠占3 5
2、 经肠系膜根附着后腹壁 空肠管径稍大 2 3cm 粘膜环状皱壁密而多 回肠管径1 5 2 5cm 粘膜环状皱壁稀疏 小肠肠壁厚度为1 3mm 分为粘膜层 粘膜下层 肌层和浆膜层 结肠壁在不伸展的情况下 厚度不超过5mm 小肠系膜 小肠系膜由两层腹膜折叠而成 其根部位于后腹膜的Treitz韧带附近 直接与肾旁间隙延续 呈扇形向下达右下腹 小肠系膜由脂肪 串行于其中的动脉 静脉和淋巴系统组成 正常肠系膜的CT值在 75 125HU之间 类似腹膜后的脂肪 小肠正常的表现 Anenhancingpolyp Fig 1 ContrastenhancedCT MIPreconstructions norm
3、alanatomyofsuperiormesentericartery a Sagittalimage b axialimageand c coronalimage 小肠壁和SMA正常表现 一 胃肠道穿孔 腹部闭合性损伤中 除了实质脏器的破裂出血外 最常见的就是空腔脏器的破裂穿孔 往往因就诊时间短 体征不一定典型而容易漏诊 空腔脏器本身的病变 如肿瘤 溃疡 结核等疾病均可引起肠穿孔 胃肠道穿孔 要在短时间内依靠X线平片或B超作出诊断的可能又非常有限 肠及肠系膜损伤可引起肠道穿孔 肠系膜血管断裂 并发致命性腹膜炎 腹部的闭合性损伤有时需要多次进行腹部检查才能显示气体 胃肠道穿孔CT征象 1 游离
4、气腹征 表现为前腹壁下隐窝及肝上各间隙内的气体积聚 并与腹腔积液形成气液平面 局限性积气征 肠壁外 肠系膜间 小网膜囊 肝肾隐窝内不规则形或裂隙状的气体影 胃肠道穿孔的定性征象 特别是要注意观察腹腔散在不规则的局限性积气 这是在日常工作中最容易漏诊的地方 多因空回肠撕裂穿孔所致 含气较少的空回肠往往是散在于肠壁外 肠系膜间 游离气腹征多见于胃 十二指肠和结肠的穿孔 含气较多的器官 前腹壁下各隐窝积气 2 腹腔积液征 肝上间隙 网膜囊 系膜间隙与肠曲间积液 最常见的辅助征象 渗出液 漏出液CT值约18Hu 脓液约30Hu 血液一般 35Hu 血肿 50Hu 男性 77岁 车祸伤后肠道穿孔 女 5
5、4岁 车祸伤 A22 year oldmanwithbluntabdominaltrauma withoutanyparenchymalorganslesion 3 肠壁与肠系膜增厚模糊征 肠壁不规则增厚且肠壁外缘模糊不清 是重要的提示征象 4 造影剂外溢 表现为小网膜囊 肝上间隙大量稍高密度的造影剂充填并形成气液平面 急性肠缺血坏死Acuteinischemicandnecrosis 诊断的重要性 MDCT检查是诊断本病唯一有决定价值的检查方法 目前已成为诊断本病首选的 主要的检查方法 应用MDCT检查不仅使许多以前被误诊或漏诊的多数急性肠缺血患者能够得到及时正确的诊断 及时手术治疗的机会
6、大幅度地降低了本病的死亡率 肠道对缺血的耐受时间只有120min 180min 所以早期诊断意义重大 急性肠缺血坏死的CT征象 1 肠壁增厚肠壁正常厚度是3mm 5mm 并与肠道扩张程度有关 如结肠痉挛收缩时厚度可大于5mm 扩张时常小于3mm 如扩张时仍大于3mm 即说明肠壁有增厚 肠缺血最典型的CT征象 肠壁环形增厚 部分出现 双晕征 即内外层相对高密度 中心层为水样低密度 肠壁黏膜与浆膜面强化明显 黏膜下肠壁水肿积液 呈靶征 Venousmesentericischemiaduetostrangulatedclosedloopobstruction a ContrastenhancedC
7、T diffusethickeningofbowelloopswithtargetsign arrowheads b Edemaofthemesentery arrowheads andascitis arepresent c MIPcoronalreconstructionconfirmsbowelwallthickening arrowheads andmesentericedema arrows submucosaloedema 急性腹痛为主要表现的SLE缺血性肠病 空肠壁肿胀 增厚 小肠系膜血管明显增多 增粗 边缘模糊不清 黑箭 小肠系膜血管排列呈 大梳状 靶征 或 双晕征 targe
8、tsign或 双晕征 double halosign 2 肠壁变薄 肠管扩张 全肠壁小肠梗死 因黏膜内神经和肌层破坏可使梗死肠袢表现为紧张度丧失 扩张和极度变薄 通常只有1mm 2mm 可以表现为薄纸样肠壁 paperthinwall 提示预后不良 Pneumatosis gaswithinbowelwalls arrowheads indicatesadvancedstagedisease 3 肠壁气肿 肠系膜静脉内 门静脉内积气 腹腔游离气体 肠壁黏膜内积气表现为沿肠壁周边分布的囊状 线状或弧线状气体 积气是相对少见但较特异的征象 与细菌感染或腔内气体进入脆弱的肠壁有关 气体会穿过肠壁进入
9、肠系膜静脉或肝内门静脉分支产生相应静脉积气 ThromboticocclusionofSMA Thescanalsoshowspneumatosisofthejejunum arrow 4 肠壁密度变化 肠壁可呈低 高密度 低密度 壁水肿 高密度因为弥漫或局限于黏膜下层的肠壁内坏死出血所致 强化减弱 不强化或延迟强化 广泛或局部肠壁无强化是肠缺血的一个较为特异的征象 特别是平扫呈高密度的肠壁无强化 该征象是判断肠管坏死最敏感指标 出现该种征象患者需要马上手术 Initialbowelischemia a b ContrastenhancedCT hyperattenuatingaspectof
10、smallbowel arrowheads Reductioninbloodsupplyiscausedbyaorticdissectionextendedtosuperiormesentericartery arrows BowelInfarction a b ContrastenhancedCT unenhancedaspectofischemicloops arrowheads comparedtonormalbowel arrows c Jejeunalarteriesarenormal arrow Poorrepresentationofilealarteries arrowhead
11、s 5 肠腔扩张伴积液 成分为肠壁渗出液 也是常见的CT征象 与肠蠕动减慢及消失有关 6 肠系膜血管缆绳征 肠系膜血管充血水肿表现为扇形缆绳状增粗 边缘毛糙 称为缆绳征 肠系膜脂肪线 MesentericFatStranding 肠系膜积液 肠系膜密度均匀增高 7 腹水 肠管缺血后渗出有关 BowelInfarction UnenhancedCT a c Markeddilatationofsmallbowelloopswithair fluidlevels arrowheads d Ascitis Kidneytransplantation arrows 图2CT平扫可见肠系膜动脉分支密度增
12、高 小肠扩张积液 肠壁变薄 图3二维重建显示门静脉及肠系膜内积气 图4CT增强扫描肠系膜上动脉可见充盈缺损 左肾梗塞 图5小肠壁环行增厚 表现为 双晕征 图6小肠壁密度增高 黏膜下见环行气体影 肠系膜水肿 腹腔积液 Contrast enhancedCTscaninan81 year oldpatientwithbowelischemiacausedbyvenousocclusion Theimageshowshomogeneousbowelwallattenuation redarrows ascites yellowarrow andlittlebubbleoffreeintraperit
13、onealair greenarrowheads Computedtomographicangiographicaxialimageina65 year oldpatient withsuspectedbowelischemia Halosignisvisible whitearrow 肠缺血总结 必须密切结合患者的临床情况 了解肠缺血的病因 病理 疾病的严重程度 部位 范围 分布 有无黏膜下或肠壁内出血 有无伴发的感染 有无穿孔等 将急性肠缺血时出现的肠曲充气 充液 扩张及液平误认为是麻痹性肠梗阻或假性肠梗阻 此种情况特别在急性肠缺血无肠壁增厚表现时容易发生 肠套叠 intussuscept
14、ion 成人肠套叠少见 多为继发性 临床症状不典型 其中70 80 有明确的诱因 多由良性或恶性肿瘤所致 有时CT能够显示原发病变 良性病变有脂肪瘤 平滑肌瘤 血管瘤 神经纤维瘤 腺瘤样息肉 美克尔憩室 术后粘连及肠动力性病变 恶性病变有转移癌 腺癌 类癌 淋巴瘤 平滑肌肉瘤等 肠套叠由套入部 intussusceptum 及鞘部 intussuscipiens 组成 套入部 分为三层 最内层为套入的肠管 原发病变和套入反折肠壁 中间套入的为含有脂肪的肠系膜和血管 最外层为鞘部 intussuscipiens CT特征性 靶征一般为圆形或类圆形 可见同心圆状 为套管轴位或接近轴位CT扫描所致中
15、央套入肠管内可见高密度对比剂和周围含有脂肪的肠系膜 外层为套鞘肠管 因套管长轴与CT扫描层面角度不同还可出现肾形征 香蕉形征 男性 79岁 结肠癌致肠套叠 靶征 彗星尾征为套叠近端肠系膜血管牵拉聚拢所致 彗星尾征常与肾形征相伴出现 肾形征为套鞘部游离缘与套入部近端肠管及肠系膜的CT斜切面图像 其中游离的套鞘呈弧形围绕套入部 状若肾轮廓 而套入部近段肠管 肠系膜状若肾蒂 加肠套叠图 女性 61岁 结肠癌致肠套叠 aleadpoint Fig 1 ilealintussusceptionina61 year oldmanwithsmallbowelobstructioncausedbymetast
16、aticmelanoma ContrastenhancedaxialCTscandemonstratesthepresenceofanintussusceptioncharacterizedbyaleadpoint blackarrow andassociatedbowelwallthickening whitearrow 肠扭转intestinalvolvulus 肠扭转是肠梗阻的常见原因之一 是一种严重的急腹症 常常需要急诊手术以免发生严重的肠缺血和肠穿孔 目前影像学检查的首选方法是腹部立卧位平片 多只能明确有无肠梗阻 无法准确定位和定性 CT可以准确定位和定性 肠扭转时 肠系膜血管旋转 动静脉反位 致肠缺血 整个过程分以下三期 肠淤血水肿期 肠缺血期肠壁多呈弱强化或延迟强化或不强化 肠腔大量渗液外常伴有腹腔游离液体 肠坏死期OnCT the whirlsign 涡流征 漩涡征 isanimportantcharacteristic corkscrewsign MidgutVolvulus 漩涡征伴系膜根部SMA SMV正常排列迷失 换位征 是肠旋转不良致中肠扭转的特征性CT表现
