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1、腹外疝的发病 诊断与治疗 疝是人类所特有的疾病 在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走 在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变 发病人群 腹外疝是中老年常见病之一据保守估计 我国有2000万以上患者据统计 总体发病率约为1 4 60岁以上发病率高达1 2 80岁以上可高达4 约25 的男性和2 的女性在他们一生中将发生腹股沟疝男 女 15 1 右侧比左侧更常见 什么是疝 疝 人体任何组织或脏器 因压力增高 由原来的部位 通过潜在的腔隙或薄弱区域 移位到其他的部位 如 脑疝 膈疝 肌疝 腹部疝 腹外疝 腹内疝 等等 人类直立行走 腹股沟区结构薄弱 腹腔内压力增高 慢性咳嗽便秘前
2、列腺增生腹水 妊娠 举重 婴儿啼哭等 现代医学的观点 人类直立行走 腹股沟区结构薄弱 腹腔内压力增高 结缔组织代谢异常 遗传 吸烟 疾病 脯氨酸代谢异常 腹股沟区更加薄弱 现代医学的观点 腹疝斜疝90 腹股沟疝直疝5 疝腹外疝股疝3 5 其它 切口疝 脐疝 白线疝其它疝 膈疝 脑疝 腹内疝 常见疝 腹外疝 腹腔内的任何组织或脏器 因腹内压力增高 由腹腔内通过腹壁潜在的腔隙或薄弱区域 移位到皮下 如 腹股沟直疝 斜疝 脐疝 切口疝 手术复发疝 白线疝 股疝等 在各类腹外疝中 疝内容物最多见的是小肠 站立时出现 推挤或平卧时伴咕噜声回纳 所以有人俗称 小肠气 腹外疝 斜疝 直疝 病理解剖 Path
3、o anatomy 疝囊 Sac 腹膜壁层的憩室样突出部 疝门 疝内容物 Contents 小肠 大网膜 盲肠 乙状结肠 疝外被盖 Externalcoveringofhernia 即深环 是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环 是腹外斜肌的三角形裂隙皮肤皮下组织 腹外斜肌腱膜 外1 3的腹内斜肌腹横筋膜和腹膜腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带和腔隙韧带 内口 外口 前壁 后壁 上壁 下壁 腹股沟管的解剖 直疝三角 又称Hesselbach三角 外侧边 腹壁下动脉构成内侧边 腹直肌外缘构成底边 腹股沟韧带直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带 上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨
4、疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉 股疝最易嵌顿 股管解剖概要 腹股沟韧带 腔隙韧带 股静脉 股环 股疝 腹外斜肌 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 好复杂哦 腹股沟管解剖层次 皮肤 皮下组织和浅筋膜 皮肤皮下组织 腹外斜肌腱膜 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹外斜肌 腹外斜肌腱膜 外环 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹股沟韧带 腔隙韧带 耻骨梳韧带 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 髂腹下神经 髂腹股沟神经 腹内斜肌 提睾肌 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外
5、斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹股沟韧带 精索 弓状下缘 腹内斜肌和腹横肌 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜 腹内斜肌和腹横肌 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹横筋膜 腹横筋膜 腹壁下A V 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹膜 腹壁下A V 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 上壁腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘 下壁腹股
6、沟韧带和腔隙韧带 后壁腹横筋膜和腹膜 腹股沟管解剖 外口 内口 腹股沟深环 腹壁下动脉 腹横机 髂前上棘 髂耻束 睾丸血管 髂外动脉 髂外静脉 精索 腹直肌 腹股沟三角 腹股沟浅环 腔隙韧带 综上所述 可以清楚地看到 腹股沟区的腹壁层次虽然与腹前壁其它部一样 由浅及深分为7层 皮肤 浅筋膜 camper s筋膜 深筋膜 Scarpa筋膜 肌肉层 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌以及它们的腱膜 腹横筋膜 腹膜外脂肪和腹膜 壁层 但其力量远为薄弱 在腹沟内侧1 2区 腹横腱膜弓 或联合肌腱 下缘与腹股沟韧带之间 有一个极为薄弱的腹壁 空隙 区 与其它腹前壁不同 完全没有强有力的肌肉层 腹内斜肌与腹横肌
7、的保护 仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜 力量极为薄弱 这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础 更何况 当人立位时 该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍 腹股沟区综述 由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内 向下 向前斜行经过腹股沟管 穿出腹股沟管外环 可进入阴囊 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区 Hesselbach三角 直接由后向前突出 不经过内环 也不进入阴囊 斜疝 直疝 腹股沟斜疝与直疝 发病年龄 嵌顿性疝 嵌顿性疝 嵌顿性疝 嵌顿性疝 囊颈与腹壁下A的关系 嵌顿机会 斜疝与直疝的鉴别 睾丸下降后 未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊与腹股沟区解剖缺损 腹内斜肌和腹横肌发育不全 弓状
8、下缘位置偏高有关 先天性斜疝 后天性斜疝及直疝 发病机制 患侧阴囊睾丸缺如体检时注意细致检查腹股沟区 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 鉴别诊断 股疝 肿块位于腹股沟韧带下 肿块较小 不易返纳 临床类型 Clinictypes 一 易复性疝 Reduciblehernia 容易回纳二 难复性疝 Irreduciblehernia 不能或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者 疝内容物反复突出 致疝囊颈受磨擦而损伤 产生粘连 疝内容物多为大网膜 有些病程长 腹壁缺损大的巨大疝 因内容物较多 腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用 有少数病程较长的疝 形成滑动疝 Slid
9、inghernia 临床类型 Clinictypes 三 嵌顿疝 Incareratedhernia 疝门较小而腹内压突然增高时 疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊 随后因囊颈的弹性回缩 又将内容物卡住 如内容物为肠管 肠壁及其系膜在疝门处受压 先使静脉回流受阻 肠壁淤血和水肿 颜色由淡红转为深红 囊内可有淡黄色渗液 此时肠系膜内动脉博动尚能扪及 嵌顿如能及时解除 病变肠管可恢复正常 临床类型 Clinictypes 绞窄性疝 Strangulatedhernia 嵌顿如不及时解除 肠管及其系膜受压情况不断加重 可使动脉血流减少 最后导致完全阻断 即为绞窄性疝 四 特殊类型疝 Specialty
10、pes 1 Richter疝又称为肠管壁疝有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁 系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊 肠腔并未完全梗阻 这种疝由于局部肿块不明显 又不一定有肠梗阻表现 在临床上容易被忽略而误诊 应特别警惕 临床类型 Clinictypes 2 Littre疝如嵌顿的小肠是小肠憩室 通常是美克尔Meckel憩室 则称里脱氏疝 3 滑动疝 Slidinghernia 也属难复性疝 少数病程较长的疝 因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量 将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊 尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松驰 更易被推移 以至盲肠 包括阑尾 乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分 滑动疝虽不多见
11、 但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分被切开 应特别注意 临床类型 Clinictypes 4 W 逆行嵌顿疝 W retro incareratedhernia 有些嵌顿肠管可包括几个肠袢或呈W形 疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内 即为逆行性嵌顿 当肠管发生绞窄时 不仅疝囊内的肠管可坏死 腹腔内的中间肠袢也可坏死 有时甚至疝囊内肠袢尚存活 而腹腔内肠袢已坏死 在手术处理嵌顿或绞窄性疝时 必须把腹腔内有关肠袢牵出检查 以策安全 Gilbert分级国内疝学组分型 腹股沟疝分型 Gilbert分级 1988 1型 腹股沟斜疝 内环口小于一指 腹横筋膜和腹股沟管后
12、壁完整 2型 腹股沟斜疝 内环口介于一指和二指之间 腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整 3型 腹股沟斜疝 内环口大于二指 腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整 或疝囊进入阴囊 4型 腹股沟直疝 缺损大于二指 腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整 5型 腹股沟直疝 缺损小于二指 腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整 6型 马鞍疝 同时合并直疝和斜疝 7型 股疝 国内疝学组分型 2003 型 疝环缺损小于1 5cm 约一指尖 疝环周围腹横筋膜有张力 腹股沟管后壁完整 型 疝环缺损最大直径1 5 3 0cm 约两指尖 疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低 腹股沟管后壁已不完整 型 疝环缺损超过3 0cm 大于两指 疝环周围腹横筋膜
13、或薄且无张力或已萎缩 腹股沟管后壁缺损 型 复发疝 疝的诊断 最特征的表现是局部可复性的包块伴随局部症状 如局部胀痛 下坠感等等 早期较轻微 以后逐渐加重 如果疝内容物产生嵌顿 则疼痛加重 包块不能回纳 同时出现相应的全身症状 医生检查可发现局部可复性或不可复性肿块 肿块的位置 大小 形态 张力及有无压痛等 因疝的种类及疝内容物不同而异 如何治疗疝 Howtotreatinguinalhernia 1岁以下的婴儿年老体弱伴有其他严重疾病而禁忌手术者 非手术疗法 手术治疗 疝修补治疗的目的 Minimaloperativeandpost operativediscomfortEffectiver
14、epairLowestpossiblerecurrencerateRapidreturntonormalactivitiesCosteffective 手术前后不适感更小有效修补最小的复发率快速恢复正常活动经济 效益比例 现代疝手术的观念 除了疝手术的复发率以外 其他指标如 病人的舒适感 满意度 创伤大小 操作难易 术后疼痛程度 恢复快慢 并发症高低 花钱多少都是评价腹股沟疝的疗效的指标 1 疝囊高位结扎 手术治疗方法 加强后壁 Bassini Halsted McVay Shouldice 2 传统的张力疝修补 加强前壁 Ferguson Ferguson法 腹内斜肌 腹股沟韧带 精索 适用
15、于腹横筋膜无显著缺损 腹股沟管后壁尚健全的斜疝 一般的直疝 Bassini法 腹股沟韧带 腹内斜肌 精索 适用于腹横筋膜松弛 腹股沟管薄弱者 Bassini手术加强后壁腹内斜肌下缘和联合肌腱 腹股沟韧带上 由加拿大的EdwardEarleshouldice医生在1945年提出 强调了腹横筋膜及内环的修补 使复发率得到进一步降低 适用于腹横筋膜松弛 腹股沟管薄弱者 Shouldice法 McVay法 耻骨梳韧带 腹内斜肌 精索 适用于大斜疝 复发疝 直疝 股疝 老年病人 张力修补手术是否完美 传统的张力修补术 拆东墙补西墙 的做法 即用患者缺陷的邻近组织进行修补 它可造成邻近组织变形损伤以及强度
16、的减弱 同时不符合组织的解剖结构和功能结构 复发率高 不适感和并发症多 理想的疝修补方法 符合生理 简单 术后恢复快 无张力 不打破人体局部的生理解剖层次 广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区 如耻骨肌孔 一次性修补术就能够将内环 海氏三角和股环同时覆盖 具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重作用 能使局麻成为更好实施 使患者适应症增大 并能减轻费用 无须禁食 无须导尿 耻骨肌孔 MPO 由Fruchard医生提出 它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔 它的构成是 上界 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 下界 上耻骨支的骨膜 内侧 腹直肌 外侧 髂腰肌 此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区 上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区 下区有股血管 N和股管通过 股疝 Themyopectinealorifice Themyopectinealorifice MPO isthesiteofindirect direct femoralhernias 耻骨肌孔 是直疝 斜疝和股疝发生的部位 在腹腔镜设备问世之前 绝大多数的外科医生对于腹股沟解剖的认识仅仅来自于经前路的观察 通过腹腔镜更精确的经后路观
