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1、 华中科技大学附属协和医院 发热原因待查及其诊疗技巧 一 发热概论 1 正常体温2 发热的概念3 生理体温变化及影响因素4 发热待查的定义5 发热的机理6 致热原 4 2 发热的概念 定义 机体在致热原的作用下 体温中枢 调定点 上移 从而引起体温的调节性升高 5 3 生理体温变化及影响因素 6 4 发热待查的定义 发热待查 又称为原因不明发热 病因未明热等 简称为FUO FeverofUnknownOrigin 1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念提出发热超过3周 最高体温达38 3 101 以上 且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO 7 诊断标准 国内 病程2周以上
2、体温多次超过37 5 经完整病史询问 详细体检后仍不能明确诊断者 国外 病程3周以上 体温超过38 3 入院1周仍不能明确诊断者 8 产热器官 安静时 骨骼肌 肝脏 运动或有疾病伴发热时 骨骼肌为主 散热器官 直接导致发热 甲亢 剧烈运动 惊厥 癫痫持续状态等 主要是皮肤 对流 辐射 传导 蒸发 广泛的皮肤病变 心力衰竭等 5 发热的机理 9 下丘脑 后部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 散热反应 产热反应 刺激 神经 情报 整合处理的部位 前部 体温调节中枢 10 定义能引起人体或动物发热的物质分类外源性致热原 传染原或致炎剌激物内生致热原 IL 1 IL 6 IFN TNF等内生致热原的
3、发现1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中 能产生释放致热原 并称之为白细胞致热原 LP 为表示其来自体内 又称之为内生致热原 EP 6 致热原 二 发热待查的诊断 1 常见引起发热的疾病总体分类2 热程与疾病3 热型与疾病4 发热待查的的相关线索5 特殊特征与发热诊断6 辅助检查及化验7 诊断性治疗 三 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质病因疾病各种病原体 细菌 病毒 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原体 衣原体 螺旋体 发热立克次体和寄生虫等血液病淋巴瘤 恶组 噬血细胞综合征 白血病等风湿热 药物热 SLE 皮肌炎 变态反应及结缔组织病多肌炎 结节性
4、多动脉炎 结节性脂膜炎 成人Still病等实体肿瘤肾癌 肾上腺癌 肝癌 肺癌等理化损伤热射病 大的手术 创伤及烧伤等神经源性发热脑出血 脑干伤 植物神经功能紊乱等其他甲亢 内脏血管梗塞 组织坏死 痛风 非感染性发热 感染 肿瘤 结缔组织病最常见 13 1 感染性发热 结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症SFTS腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其他各种感染 病毒 L型细菌 螺旋体 立克次体 衣原体 真菌感染 14 恶性组织细胞病淋巴瘤白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤 肾肿瘤 肾上腺瘤 鼻咽癌 结肠癌等 2 肿瘤性发热 15 系统性红斑狼疮 多发性肌炎类风湿关节炎药物热亚急性甲状腺炎
5、Still病混合性结缔组织病 3 结缔组织疾病 16 肉芽肿性疾病 肉芽肿性肝炎 结节病 局限性回肠炎 老年性颞动脉炎等 伪装热家族性地中海热周期热 4 其他原因所致发热 17 2 热程与疾病 热程短 有乏力 寒战 应用抗生素 病灶切除 脓肿引流后停止发热 为感染性疾病 热程中等 呈进行性消耗 衰竭者 肿瘤多见 热程长 无毒血症状 发作与缓解交替出现 为结缔组织病 18 1 急性发热 起病急 病程在2周以内的发热 称为急性发热 病毒是主要病原体 常见于上感 流感 化脓性感染 腮腺炎 肺炎 急性肝炎 麻疹 猩红热 流脑 乙脑 菌痢及钩端螺旋体病等 2 慢性发热 起病较缓 持续2周以上的发热 称为
6、慢性发热常见于伤寒 败血症 深部脓肿 亚急性细菌性心内膜炎 胆道感染 结核病 风湿热 布氏杆菌病 肿瘤及红斑狼疮等 20 3 长期低热 慢性微热 定义 体温37 5 38 4 持续4周以上 非功能性疾病 功能性疾病 结核 链球菌感染后状态 慢性尿路感染 慢性病灶性感染 牙周脓肿 鼻窦炎 胆道感染 前列腺炎 慢性盆腔炎等 慢性病毒性肝炎 CMV感染 梅毒等 甲亢 结缔组织病 肝硬化 消化性溃疡 原因未明的肠炎 血液病 恶性肿瘤 间脑综合征 原发性选择性IgA缺陷病等 感染 非感染 月经前低热 妊娠期低热 夏季微热 神经功能性微热 感染后低热等 21 3 热型与疾病 稽留热 伤寒 斑疹伤寒 大叶性
7、肺炎等 弛张热 风湿热 败血症 脓毒血症 肝脓肿 严重肺结核等 间歇热 疟疾 肾盂肾炎 布鲁菌病等 波状热 布鲁菌病 消耗热 败血症 马鞍热 登革热 回归热 回归热 何杰金病等 不规则热 风湿热 感染性心内膜炎 流感 阿米巴肝脓肿 肺结核 恶性肿瘤等 22 稽留热 稽留热多为高热 体温达39C以上 持续数日或数周之久 昼夜相差不超过1C 温度一般上午较低 下午较高见于伤寒 斑疹伤寒 大叶肺炎等 23 体温波动较大 一昼夜间体温相差可达2C以上 最低温度可降至38C以下 常见于各种败血症 疟疾 结核病 淋巴瘤等 弛张热 24 体温波动于高热与正常之间 高热时体温可达39C以上 持续若干小时后降至
8、正常 其后有一间歇期 一般相当规律地经24小时 48小时或数日后 体温又突然升高 如此反复发作 常见于疟疾 回归热等 间歇热 25 体温逐日上升 达高热程度后 持续若干时日 再逐渐降至正常 经过数日后又重发作 如此互相交替 常见于布氏杆菌病 淋巴瘤 波浪热 26 体温高低不规则 持续时间不定 常见于流行性感冒 风湿热 结核 肺部感染及恶性肿瘤 不规则热 发热诊断的相关线索1 药物和有毒物质接触史 药物热 烟雾热 polymerfumefever吸入聚合物热解产物所致的以发热为主的疾患 蜱接触史 发热伴血小板减少综合征 HGA 落基山斑点热 莱姆病 动物接触史 鹦鹉热 钩体病 布鲁菌病 弓形虫病
9、 猫抓热 Q病 兔咬热 肌痛 旋毛虫病 亚急性心内膜炎 结节性多动脉炎 类风湿关节炎 家族性地中海热 多发性肌炎 头痛 间歇热 兔咬热 慢性脑膜炎 脑炎 疟疾 布鲁菌病 中枢神经系统脑瘤 落基山斑点热 神智异常 类肉瘤性脑膜炎 Takayasu动脉炎 结节性多动脉炎 落基山斑点热 心血管异常 亚急性心内膜炎 Takayasu动脉炎 结节性多动脉炎 落基山斑点热 发热诊断的相关线索2 干咳 结核 Q热 鹦鹉热 伤寒 肺部肿瘤 落基山斑点热 急性风湿热 眼痛和视力异常 一过性动脉炎 亚急性心内膜炎 间歇热 脑脓肿 Takayasu动脉炎 消耗 肿瘤 淋巴瘤 巨细细胞病毒感染 单核细胞增多症 伤寒
10、系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 弓形虫病 腹痛 结节性多动脉炎 脓肿 家族性地中海热 卟啉病 间歇热 胆囊炎 背痛 布鲁菌病 亚急性心内膜炎 颈痛 亚急性甲状腺炎 一过性动脉炎 化脓性颈静脉炎 29 发热待查的的相关线索3 寒战 以某些细菌感染和疟疾 皮疹出现与消失时间短暂 随体温升降改变 AOSD adultonsetstilldisease 淋巴结 肝 脾进行性肿大 恶性组织细胞病与淋巴瘤 脉络膜结核结节 粟粒性结核 心脏杂音改变 感染性心内膜炎 5 特殊特征与发热诊断 面容皮疹 粘膜疹淋巴结肿大 31 1 面容 酒醉貌 伤寒面容 蝶形红斑 口围苍白等 口唇疱疹 多见于 大叶性肺炎 间日疟
11、流行性脑膜炎等一般不见于 小叶性肺炎 干酪性肺炎 恶性疟和结核性脑膜炎 32 2 皮疹 粘膜疹 玫瑰疹 roseola 巴氏线 Pastialines 可以同时有杨梅舌和口周苍白 呈皮折红线 柯氏斑 Koplik氏斑 搔抓状出血点 特征性皮疹 慢性移行性红斑 莱姆病淡紫色眼睑Gotton征 皮肌炎皮下结节 结节性脂膜炎 33 全身性淋巴结肿大可见于 传染性单核细胞增多症 结核病 兔热病 弓形虫病 HIV感染 以及白血病 恶性淋巴瘤 结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于 局限性感染 恶性淋巴瘤 恶性肿瘤的转移等 3 淋巴结肿大 34 6 辅助检查及化验 血 尿 粪常规 胸片 B超 血沉等 感染病 血
12、 中段尿 粪 骨髓及痰等病原体培养 冷凝集试验 嗜异凝集反应 肥达反应 外斐试验 结核菌素试验等 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 C反应蛋白 咽拭子 痰 尿 粪涂片查真菌 痰 粪涂片查寄生虫卵 影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体 类风湿因子 狼疮细胞等 蛋白电泳 免疫球蛋白定量 皮肤肌肉或肾组织活检 肌电图等 恶性肿瘤 CT MRI 同位素扫描等影像学检查 支气管镜 胃镜 肠镜等内镜检查 骨髓 淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查 AFP 本 周蛋白等 35 应尽可能在应用抗生素治疗前 于畏寒 寒战期多次采血 采血量应在8ml以上 兼顾厌氧菌及L 型细菌 已接受抗菌素治疗的病人 必要时可停药4
13、8 72小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者 采动脉血培养可提高检出率 血培养标本采集要求 36 嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多 可见于猩红热 何杰金病 结节性多动脉炎及药热等明显增多 常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 37 7 诊断性治疗 在不影响进一步检查的情况下 按可能性较大的病因进行诊断性治疗 期待获得疗效而做出临床诊断 应选用特异性强 疗效确切及安全性大的药物 剂量充足并完成整个疗程 常见诊断性治疗疾病 疟疾 结核病 阿米巴肝脓肿 淋巴瘤等 38 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别 输液反应 输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更
14、剧烈 而无明显的乏力 纳差 萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后 10 15分钟内寒战即可终止 39 三 常见发热性疾病 艾滋病结核病肝脓肿病毒感染胆道感染感染性心内膜炎结缔组织病及过敏性疾病药物热肿瘤性发热 40 艾滋病 发热 皮疹 淋巴结肿大 咽炎 所谓单核细胞增多症的表现 恶心 呕吐 腹泻末梢血检查 白细胞总数正常或减少 单核细胞增加 41 结核病 结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来 国内外结核的发病率有升高的趋势 且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见 且结素试验常可阴性肺外结核约50 胸部放射学检查正常 42 伤寒 副伤寒 国内发热待查患
15、者中伤寒 副伤寒所占比例仍较高某些伤寒患者缺少特殊中毒症状 相对缓脉和典型皮疹 肥达反应阴性者也占相当比例病程可因合并血吸虫病 结核或不规则抗菌治疗而迁延数月 但发病仍有季节倾向 SFTS 发热伴血小板减少综合征布尼亚 SFTS severefeverwiththrombocytopeniasyndrome 流行病学史发病前2周内有被蜱叮咬史 在有蜱活动的丘陵 山区 林区 工作或生活史 直接接触过危重患者的血液等体液 临床表现急性起病 发热 全身不适 乏力 头痛 肌肉酸痛 以及恶心 呕吐 厌食 腹泻等 个别重症病例可出现皮肤瘀斑 出血 伴多脏器损伤 弥漫性血管内凝血等 实验室检测血常规 肝功能
16、 肾功能 CK CK MB 乳酸脱氢酶 44 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是长期发热的常见原因造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或 和血培养阴性持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能 45 败血症 一般热程短 毒血症状明显 常有入侵门户 但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久金葡菌败血症可找到入侵途径 有一过性皮疹 关节症状以髋关节为主 大多有迁徙性病灶 肝 肺 骨 金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏 46 胆道感染 常有右上腹痛伴恶心 呕吐等 进食 尤其是油腻食物 后易诱发或加剧 黄疸并非其必备表现影像学检查 B超最常用 往往提示胆道有慢性炎症或结石 包括上升性胆管炎 胆囊炎 胆石症 胆囊积脓 常有畏寒 寒战 间歇性高热 charcotfever 周围血白细胞计数增高 肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高 47 慢性尿路感染 可缺少尿路刺激症状 尿常规可以正常慢性尿路感染可以间歇排脓尿尿培养可以确诊 48 感染性心内膜炎 可无心脏杂音 如累及右侧 心脏者杂音可始终缺如有近7 28 的病例血中不能培养出细菌 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型
