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1、碱化利多卡因联合肝素膀胱灌注治疗膀胱疼痛综合征 间质性膀胱炎 PBS IC 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科冷静 2019 1 间质性膀胱炎 interstitialcystitis IC 病因机制复杂 治疗效果不佳 已成为一种困扰患者和泌尿外科医师的常见病 国外统计资料 多见于30 50岁中年女性 患者平均初次发病年龄是40岁 男女发病比例为1 9 12 女性发病率在北美为60 10万 荷兰8 16 10万 芬兰18 10万 日本4 5 10万 美国现有70万患者 国内尚无明确统计资料 2019 2 IC的病因 尽管对 的认识已有一个世纪 但对 的病因及发病机制仍不清楚 根据目前的研究
2、进展 大致有以下几种主要假说 1 膀胱粘膜屏障的破坏GAG层的缺陷或破坏 改变粘膜的通透性 从而使尿液毒性物质 钾离子等 渗入膀胱间质 损伤肌肉和神经 引起尿急 尿频等刺激症状 2 自身免疫性3 肥大细胞浸润4 感染5 膀胱神经部分的改变 2019 3 NIDDK于1987年制定了 的诊断标准同时满足以下两个条件1 膀胱区疼痛或尿频尿急2 典型的Hunner s溃疡 或肾丝球状出血点 10个出血点 每象限 在3个象限以上 麻醉下水扩张时 2019 4 同时必须排除的诊断条件1 清醒状态时膀胱容量 350ml2 膀胱容量至150ml时仍无强烈尿急感3 尿动力学显示有膀胱非随意收缩4 症状持续时间
3、 9个月5 无夜尿增多6 抗感染 抗微生物 抗胆碱能和抗痉挛药物能缓解症状7 清醒时白天排尿次数 8次8 近三个月内有细菌性膀胱炎或前列腺炎9 膀胱或输尿管结石10 阴道炎或活动性生殖器疱疹11 子宫 宫颈 阴道 或尿道癌12 尿道憩室13 化学性膀胱炎 环磷酰胺 结核性膀胱炎 或放射性膀胱炎14 膀胱良性或恶性肿瘤15 年龄 18岁 2019 5 但近年来越来越多的学者认为该诊断标准可能会遗漏掉大量 60 的IC患者 因此最近几年在没有最新IC诊断标准制定出来前 国际上暂时把那些临床疑似IC症状的患者统称为膀胱疼痛综合征 间质性膀胱炎 painfulbladdersyndrome inter
4、stitialcystitis PBS IC 2019 6 调整饮食 戒烟 加强锻炼口服药物治疗膀胱水扩张治疗膀胱内灌注治疗电神经刺激疗法手术治疗 治疗 IC的治疗 2019 7 常用药物包括 二甲基亚枫 DMSO 戊聚硫钠 PPS Elmiron 透明质酸 肝素 利多卡因 激素 色甘酸钠 碘伏等 使用的方式有单一药物 鸡尾酒疗法 膀胱内灌注药物 2019 8 二甲基亚枫 DMSO 是当前FDA推荐的膀胱灌注治疗间质性膀胱炎的唯一药物 它的药物作用包括抗炎 镇痛 扩血管 融栓 抑菌 肌肉松弛和诱导细胞分化 临床上常用的是Rimso 50 保留15分钟 每周一瓶 连用6 8周 以后每两周一次3
5、12个月 3 4次灌注后显效 有效率70 93 可与肝素 激素 局麻药合用增加疗效 DMSO对溃疡型IC效果较好 二甲基亚枫 2019 9 硫酸戊聚糖钠 商品名Elmiron 是一种类似于膀胱移形上皮细胞表面的GAGs结构的药物 能帮助修复和恢复膀胱上皮结构 是唯一的FDA推荐的口服制剂 有报道100mgPPS溶于4ml无菌溶液 膀胱灌注治疗 Elmiron有轻微的抗凝血作用 可以延长病人的出血时间 大约相当于1 15肝素的活性 应引起重视 戊聚硫钠 PPS 2019 10 透明质酸 HA 是一种直链多糖 含交替的D 葡萄糖醛酸和N 乙酞基 D 葡萄糖胺的基 促进形态上有缺陷的葡萄糖胺基聚糖
6、GAG 层的恢复原态 可能还包括 1 抑制免疫配合物R附于多形核细胞 2 抑制白血球移动和聚集 3 调节成纤维细胞和内皮细胞的增生 4 增强结缔组织的愈合 5 在膜上生成障壁 调节溶解物的运动 6 清除反应性氧 7 润滑平滑肌的运动 商品名西斯泰 共六次 有效率可达85 透明质酸 2019 11 肝素是一种硫化粘多糖 具有抗炎作用 表层保护作用及抑制纤维母细胞再生 抑制血管再生 抑制平滑肌再生作用 它同时具有GAG层的抗粘着特性 此作用和口服PPS相类似 以10 000units 每周3次共3月 可得56 缓解率 且持续使用一年后仍有80 90 可控制病情 长期使用不会有抗药性出现 若以DMS
7、O灌注再加上heparin每月一次辅助治疗 追踪一年后复发率可从50 降至20 肝素 Heparin 2019 12 辣椒辣素使膀胱壁C传入神经去感觉 9例IC患者用4ml膀胱冲洗原液 含RTX0 0063mg 无水乙醇2ml 聚维酮碘200mg 加生理盐水至100ml 留置时间30分钟 用药前与用药后1月 用药后3月临床症状和尿力学参数比较无显著性差异 Evaluationandanalysisofdrug useinhospitalsofChina2005Vol 5No 4 RTX 2019 13 大量的证据表明IC可能是一种TH2细胞介导的自身免疫性疾病 而卡介苗 BCG 是一种TH1细
8、胞刺激物 能引起TH1细胞释放白细胞介素一1 IL 1 白细胞介素一2 IL 2 肿瘤坏死因子等物质来抑制TH2细胞的介导作用 BCG灌注双盲对比试验表明 在一个27个月的疗程中 有效率达到了89 64 的病人的生活质量有明显改善 未见明显不良反应 也有报道疗效仅为21 且有风险 卡介苗 BCG 2019 14 以下患者慎用 免疫力低下者 长期激素治疗 化疗 凝血功能障碍 怀孕 输尿管返流等 卡介苗 BCG 2019 15 硝酸银 是最早使用的膀胱灌注药物 易腐蚀粘膜致纤维化 输尿管返流者忌用 作用有限 激素 目前临床上已经使用了多种激素 但在治疗间质性膀胱炎的疗效上不同激素之间未进行过比较
9、色甘酸钠 一种肥大细胞稳定剂 有助于一些患者治疗 但目前临床上还没有确立理想的应用剂量 膀胱内灌注治疗 2019 16 本研究目的 评估应用碱化利多卡因联合肝素膀胱灌注治疗膀胱疼痛综合征 间质性膀胱炎 PBS IC 的疗效 2019 17 临床资料 我院自2004年10月至2006年3月 应用碱化利多卡因联合肝素膀胱灌注的方法治疗245例PBS IC患者 年龄28 69岁 平均45 3 18 9岁 临床表现为下腹酸胀 疼痛 夜尿次数多以及尿频尿急 2019 18 病程均大于9个月尿常规B超24小时排尿卡记录口服抗胆碱能药物治疗无效膀胱镜检查排除尿路感染 结石 膀胱肿瘤 包括原位癌 化学性膀胱炎
10、 腺性膀胱炎 结核性膀胱炎以及消化科 妇科相关疾病 2019 19 所有患者门诊局麻下膀胱镜检查 80cm水柱 检查中31例患者膀胱容量小于350ml 214例患者膀胱容量均大于350ml 其余均符合NIDDK的IC诊断排除标准 治疗前对患者进行O Leary SantIC问卷表评分 其中 症状评分 ICSI 7 16分 平均 12 5 4 9 分 问题评分 ICPI 3 11分 平均 7 4 3 1 分 2019 20 TheO Leary SantICIndices4ProblemIndexDuringthepastmonth howmuchhaseachofthefollowingbee
11、naproblemforyou Q1 Frequenturinationduringtheday Q2 Gettingupatnighttourinate Q3 Needtourinatewithlittlewarning Q4 Burning pain discomfortorpressureinyourbladder noproblem 0 verysmallproblem 1 smallproblem 2 mediumproblem 3 bigproblem 4Totalscore 16SymptomIndexDuringthepastmonth howmuchhaseachofthef
12、ollowingbeenaproblemforyou Q1 Feltastrongneedtourinatewithlittleornowarning notatall 0 lessthan1timein5 1 lessthanhalfthetime 2 abouthalfthetime 3 morethanhalfthetime 4 almostalways 5Q2 Urinatelessthan2hoursafterurinating notatall 0 lessthan1timein5 1 lessthanhalfthetime 2 abouthalfthetime 3 moretha
13、nhalfthetime 4 almostalways 5Q3 Getupatnighttourinate notatall 0 1time 1 2times 2 3times 3 4times 4 5times 5Q4 Experiencedpainorburninginyourbladder notatall 0 afewtimes 1 fairlyoften 2 almostalways 3 always 4Totalscore 19 2019 21 治疗方法 2 利多卡因20ml肝素3 75万单位混合液缓慢注入膀胱内5 碳酸氢钠5ml嘱患者保留45 60分钟后排尿 每周灌注2次 疗程1
14、2 16周 治疗后1 3个月分别进行ICSI和ICPI评分 对下腹酸胀 疼痛 夜尿以及尿频尿急三个症状的改善程度分别进行了评估 2019 22 治疗原理 肝素 具有对膀胱粘膜氨基葡聚糖 GAG 层有保护作用 改善膀胱粘膜的通透性 同时有抑制细胞增殖和抗炎 抗粘附作用 2 利多卡因 关注膀胱内通过其局部麻醉的作用 降低膀胱粘膜感觉神经的兴奋性 起到缓解患者下腹胀痛和尿频的作用 5 碳酸氢钠 碱化利多卡因 可以增加膀胱粘膜对利多卡因的吸收 起到协同加倍作用的目的 2019 23 结果 1 215例患者得到完全随访 随访时间3 18个月 平均9 4个月 根据O Leary SantIC问卷表数据比较
15、 治疗1个月后ICSI平均值降为 10 3 4 1 分 ICPI平均值降为 6 6 2 8 分 治疗3个月后ICSI平均值降为 6 5 3 6 分 ICPI平均值降为 3 2 2 0 分 2019 24 治疗前后O Leary Sant评分比较 2019 25 治疗1 3个月后下腹酸胀 疼痛的改善率分别为29 8 和71 3 夜尿增多的改善率分别为21 6 和65 3 尿频尿急的改善相对不明显 分别为9 6 和22 8 结果 2 2019 26 治疗前后IC PBS各临床症状改善情况 注 SR 症状明显改善或消失 PR 症状部分改善 总改善率为SR PR 2019 27 治疗前后IC PBS各
16、临床症状疗效曲线图 2019 28 结果 3 治疗中没有发生明显不良反应 膀胱灌注后有9人诉有头晕嗜睡表现 给以减轻剂量后症状消失 由于插尿管导致的一过性尿道不适感25例 治疗停止后症状均消失 在治疗有效的患者中大约在6 12月后分别有29例患者症状复发 给与再次灌注治疗 2019 29 总之 我们认为应用碱化利多卡因联合肝素膀胱灌注治疗临床疑似IC的患者 PBS IC 有助于IC的进一步诊断 并能有效改善PBS IC的临床症状 尤其对下腹酸胀 疼痛和夜尿次数多的症状改善明显 是一种安全有效的方法 2019 30 重点回顾 PBS IC的概念 鸡尾酒式 药物联合膀胱灌注的优势对于门诊遇到难治性尿频尿急腹胀 在排除了其它疾病以后 均要考虑到PBS IC的可能 诊断IC PBS时 排除其他疾病很重要 必要时随机活检 特别是要排除膀胱肿瘤 原位癌 该治疗简单 损伤小 无副作用 价格便宜以及可反复操作性好 可作为对门诊疑似IC的早中期患者进行普及筛选治疗 有助于IC的进一步明确诊断 2019 31 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢
