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1、剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 王俐英 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 疤痕缺陷剖宫产切口部位形成开口子宫于宫颈管的局部凹陷性缺陷 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 剖宫产疤痕缺陷特点 位于前次剖宫产疤痕处多位于子宫内口下方 宫颈前壁缺陷处壁是由子宫内膜与平滑肌组织构成缺陷与宫腔相通 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 剖宫产疤痕缺陷形成机理 任何干扰子宫疤痕机化的因素 如手术方式 缝合方法机体抵抗力 产科因素 力学因素 代谢因素及创口感染 或手术缝合时将内膜带入伤口内 切口血肿形成 均可致疤痕发生不同程度缺陷 剖宫产瘢痕缺陷和
2、剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 剖宫产疤痕缺陷的分型 轻度 浅V型凹陷 子宫下段切口疤痕处肌壁的裂隙状缺损 一侧与宫崎相通 另一侧可见薄层内膜与肌壁 浆膜层连续 缺损深度平均为3 0mm 中度 楔形假腔 子宫下段切口吧疤痕处肌壁缺损达浆膜层 肌层甚薄 但浆肌层尚平整连续 缺损深度平均为7 0mm 重度 憩室 是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的局限性扩张或囊样突出 病情延续与发展 可因伤口愈合不良导致子宫下段薄弱 切口处可见内膜 肌层及浆膜层呈疝样向外突出 形成明显的憩室样改变 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 剖宫产疤痕缺陷临床表现 月经量增多经期延长 淋漓不净经间
3、期阴道出血性交后出血不孕及痛经 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 剖宫产疤痕缺陷出血的机理 疤痕缺陷处下缘纤维组织增生 形成活瓣 经血引流不畅 积聚在缺陷处 月经期过后缓慢排除导致异常出血 疤痕处解剖结构异常 包括子宫下段变宽 变形 形成憩室 局部内膜充血 毛细血管扩张和淋巴细胞浸润 因此经后异常出血可能由疤痕局部慢性炎症引起 因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层 子宫内膜周期性剥脱后 提出局部肌肉收缩乏力引起疤痕缺陷局部积血 缺陷部位的积血并发感染出血 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 剖宫产疤痕缺陷的诊断 有子宫下段剖宫产手术史有以异常阴道流血为主的临床症
4、状排除其他引起子宫出血的病变经阴道超声波检查显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形液性暗区且与宫腔相通 此处子宫肌层有不同程度的分离 一般最薄处肌层厚2 4mm 宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷 切口凹陷的下缘有活瓣作用 多数情下镜下可见凹陷内有陈旧积血 因为凹陷较深 故多数凹陷内镜下有盲区 凹陷内有时可见明显内膜组织生长 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 剖宫产疤痕缺陷的治疗 宫腔镜手术切除活瓣腹腔镜手术经阴道手术修补缺陷剖腹手术 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 疤痕妊娠 CSP 妊娠胚胎种植于前次剖宫产疤痕缺陷部位 即为剖宫产疤
5、痕妊娠 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 疤痕妊娠的病因 迄今尚未阐明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部内膜和子宫肌层 术后子宫切口愈合不良 疤痕变大有关 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 疤痕妊娠的发病机制 由于蜕膜发育不良或缺损 滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层 并不断生长 绒毛与子宫肌层粘连植入 甚至穿透子宫肌层 由于此处缺乏肌纤维 加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以控制的大出血 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo CSP的发展有两种不同的结局1 孕囊向子宫腔和子宫峡部生长 可为活产 2 妊娠囊植入把横处 并向肌层深部 甚至膀
6、胱 腹腔生长 在妊娠早期就可致子宫破裂 导致子宫大出血 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 子宫疤痕妊娠的病史及临床表现CSP病史为子宫下段剖宫产史 临床表现停经后不规则阴道流血 阴道流血可呈点滴状或突发性大出血 出血量可能与绒毛滋养细胞侵入子宫肌层 导致局部血管破坏有关 CSP所致严重突发性大出血 常危及患者生命 部分患者是因为在性人工流产时发生大出血得以诊断 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 阴道超声检查诊断CSP阴道超声检查TVS时诊断CSP的重要手段 TVS检查CSP的形象学特点如下 1 宫内无孕囊2 宫颈管内无妊娠囊3 妊娠囊生长在子宫峡部前
7、壁4 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱 2020 5 24 16 可编辑 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo CSP的分型 型 为胚胎存活型 特点 子宫下段见完整妊娠囊 见胚胎及心管搏动 绒毛下局部肌层薄 可见扩张血管及多量血流 孕囊周围局部肌层血流信号丰富 可记录到类滋养层周围血流频谱 型 为有孕囊胚胎停育型 子宫下段见变形妊娠囊 胚胎结构模糊 无胎心搏动或无胚胎 绒毛下局部肌层薄 可见扩张血管及多量血流 孕囊周围局部肌层血流信号丰富 可记录到类滋养层周围血流频谱 型 为类滋养细胞疾病型 回事杂乱不均 间有不规则液性暗区 与局部肌层分界不清 局部正常肌层菲薄 不均回声区内局部血流
8、信号丰富 可记录到类滋养层周围血流频谱 型 为绒毛退变型 子宫下段杂乱回声 范围较小 与局部肌层分界不清 杂乱回声区内未见明显血流信号 无类滋养层周围血流频谱 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 磁共振检查MRI磁共振成像能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔 剖宫产疤痕和孕囊的关系 并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构 这是TVS检查所不能发现的 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 药物保守治疗杀死胚胎组织 减少出血 保留生育能力为目的 子宫瘢痕妊娠治疗 手术治疗清除妊娠组织 控制出血 尽量减少直接清宫术 尽量保留生育能力 剖宫产瘢痕缺陷和
9、剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo CSP的保守性药物治疗适用于无明显出血 无子宫破裂的患者 可用于以下三个方面 1 单用药物达到治愈目的 2 手术前期采用药物治疗 以减少术中出血 3 药物治疗作为手术治疗后血 HCG值下降缓慢者的补充给药方式 口服给药 米非司酮 静脉或肌肉注射 MTX 5FU UAE 动脉给药 MTX 5FU 孕囊穿刺给药 MTX 氯化钾 优点 无创伤或微创缺点 治疗时间长 失败机会大 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 手术治疗可直接进行或在接受药物治疗 胚胎活性不大 血供减少的情况 主要有以下5种方式 剖腹手术腹腔镜手术宫腔镜手术阴式手术刮宫术
10、剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 剖腹手术根据情况不同 可选用子宫全切除 次全切除或者病灶清除及子宫修补术局部病灶切除指征血 HCG值 100IU L 妊娠物 3cm B超示血流丰富者子宫切除术指征经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者 应作为CSP治疗的最后选择 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 腹腔镜手术腹腔镜主要适用于治疗妊娠组织向外生长的CSP患者 腹腔镜治疗CSP具有安全 有效 手术时间短 出血量少 恢复快 住院时间短等优点 且可保留患者生育功能 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 宫腔镜手术宫腔
11、镜主要适用于治疗妊娠组织向宫内生长的CSP患者 一般仅适用于早期CSP 阴道流血量少 HCG值较低者 经阴道手术 用于妊娠包块 5cm者 术中见宫颈峡部见局部膨出 呈紫蓝色 肌层菲薄 剪开菲薄的肌层后有绒毛 探条指引下横向缝合修剪后的子宫切口 缝合阴道粘膜切口 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 阴式手术的优点止血效果好 手术快捷 安全性高且疗效确切 可以同时修补子宫切口憩室 减少再次切口妊娠风险具有阴式手术的微创优点无需昂贵设备 便于在基层医院推广 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 刮宫术CSP确诊后 直接行刮宫术常导致阴道大出血 子宫穿孔 临近脏器
12、损伤等并发症 故不提倡 刮宫术仅适用于药物治疗和子宫A栓塞术后CSP患者治疗 也有学者认为 当妊娠囊 7孕周 肌层 3 5mm时 可选择超声引导下以刮术治疗CSP 宫腔及剖宫产疤痕同时妊娠指双胎妊娠 一个位于子宫腔正常位置 一个位于剖宫产疤痕处 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 诊疗方法经宫腔镜治疗经腹腔镜治疗保留正常胎儿经阴道穿刺减胎因为要保存正常妊娠胎儿 药物治疗不可使用 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 宫腔镜手术治疗方法将宫口扩张至11号 使用宫腔电切镜 先用电切环推开孕囊 暴露种植部位的血管床 用100W凝固电流凝固血管止血 然后在超声波指引下将孕囊牵出 再吸出残留组织 最后用电凝球凝固出血点 正常胎儿妊娠至足月分娩 剖宫产瘢痕缺陷和剖宫产瘢痕妊娠 CompanyLogo 总结1 对于有剖宫产患者 早孕时常规行超声波检查 2 CSP的早期发现有助于避免子宫破裂和出血 从而及时处理 保留子宫 3 CSP的治疗应该个体化 结合患者具体情况来制定 ThankYou 2020 5 24 31 可编辑
