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1、慢阻肺的诊断与评估 市人民医院 WHOGlobalBurdenofDiseasestudy 全球主要致死性疾病 缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌交通意外肺结核胃癌 SRD 2010 SS 07 0213 慢阻肺的定义 慢阻肺的病理学特点 慢阻肺的发病机制 慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估 主要内容 慢阻肺的定义 一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展 与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响 本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语 并且排除支气管哮喘 气流受限完全可逆 慢阻肺与慢支 肺气肿的定
2、义区别 当慢支 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 并且不完全可逆时 就能诊断为COPD 若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限 则不能诊断为COPD 部分哮喘患者随着病程延长 可出现较明显的气道重塑 导致气流受限的可逆性明显减少 临床上很难与COPD鉴别 气流受限 哮喘 肺气肿 慢支 慢阻肺与慢支 肺气肿的关系 慢阻肺的病理学特点 慢阻肺的发病机制 慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估 主要内容 慢阻肺的定义 慢阻肺病理生理特征 COPD的特征性病理改变表现在气道 肺实质及肺血管系统 包括慢性炎症 特异性炎症细胞增多 并分布在肺的不同部位 反复损伤与修复后出现的结构改变 慢阻肺的病理改变
3、 COPD病理 气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD 黏液腺增生 杯状细胞增生 黏液过渡分泌 痰液中性粒细胞 上皮鳞状化生 巨噬细胞 无基底膜增厚 气道平滑肌增生不明显 软骨 纤维增生 CD8 淋巴细胞 Source PeterJ Barnes MD 中央气道 气管 内径 2mm的支气管 炎症细胞 巨噬细胞 CD8 T淋巴细胞结构变化 杯状细胞 粘液腺增大 鳞状上皮化生 慢阻肺大气道的病理改变 肺泡附着破坏 腔内炎性渗出 支气管周围纤维化 淋巴滤泡 气管壁增厚伴炎性细胞 Source PeterJ Barnes MD 外周气道 内径CD4 纤维母细胞结构变化 气道壁增厚 支气管周围纤维化气道
4、腔炎性渗出 气道狭窄 慢阻肺小气道的病理改变 慢阻肺的病理学特点 慢阻肺的发病机制 慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估 主要内容 慢阻肺的定义 炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡胆碱能神经张力增高 炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞 炎症介质LTB4IL 8 IL 6TNF TGF COPD的发病机制 平滑肌功能障碍 气道炎症 气道重塑 炎症细胞及介质嗜酸粒细胞肥大细胞中性粒细胞 重度哮喘 CD4 TH2淋巴细胞CD4 CD8IL 4 IL 5 IL 13 COPD与哮喘炎症表达不同 哮喘的发病机制 COPD与哮喘炎症表达不同 过敏 哮喘 吸烟 环境污染 感
5、染 COPD 大气道小气道 小气道大气道 气道慢性炎症 气道 肺实质 肺血管 COPD与哮喘诱发炎症的危险因素 炎症的累积部位不同 氧化应激反应 对肺组织的不利影响 刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降 激活炎症基因 癌症 使抗蛋白酶失活 发病机制 氧化应激反应 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 慢阻肺的病理学特点 慢阻肺的发病机制 慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估 主要内容 慢阻肺的定义 诊断 中老年患者 若有吸烟嗜好 并伴有咳嗽 痰多 气喘的自觉症状时 要怀疑是COPD 慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难 标志性症状喘息和胸闷全身性症状 体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和
6、或 焦虑等 慢阻肺的临床表现 症状 诊断 肺功能 诊断气流受限的肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 这一标准使用简便 有独立的参考值 已被大量的临床试验所采用 支气管舒张试验在COPD中的意义 既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估 那么气流受限的可逆程度也就失去了意义 将不再作为用来诊断COPD的条件 X线检查目的 确定肺部并发症及与其他疾病早期胸片 无明显变化后期胸片 肺纹理增多 紊乱等非特征性改变 诊断 影像学检查 10 既往 喘息性支气管炎现在 支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征 大约10 的COPD患者同时患有哮喘 所以有共同的
7、病理特征 鉴别诊断 慢阻肺和哮喘 哮喘和COPD虽都是慢性气道炎症性疾病 但其炎症本质不同 鉴别诊断 慢阻肺和哮喘 COPD的鉴别诊断 2020 5 24 31 可编辑 哮喘和COPD重叠综合征 ACOS 2014GOLD新增 关于ACOS的新增内容 由哮喘全球倡议 GINA 和GOLD科学委员会联合起草的 预计于2014年春季在GINA关于全球哮喘管理与预防策略的文件中发表 在2014更新版中仅提供了一个简短的概要 整个章节及参考文献将于正式出炉后在GOLD网站上发布 全文将刊载于2015年GOLD更新版附录中 哮喘和COPD重叠综合征 ACOS 诊断 在有呼吸道症状的患者中鉴别诊断主要因年
8、龄而异 在儿童和青年中 当感染性疾病和非呼吸系统疾病 如先天性心脏疾病 声带功能障碍 被排除 最可能的慢性气道疾病即是哮喘 在成人中 通常指40岁以上者 COPD更为常见 其与哮喘的区别在于COPD所致的慢性气流受限更为突出 但部分表现有慢性气道疾病症状的患者 同时具有哮喘和COPD的特点 哮喘和COPD重叠综合征 ACOS 进展 研究表明 同时具有哮喘和COPD特征的患者会有更为频繁的急性加重 生活质量更差 肺功能下降更快 且死亡率更高 与所消耗的医疗资源不成比例 同时具有哮喘和COPD特征的患者的比例在15 55 这与所使用的诊断标准有关 关于慢性气道疾病的诊断文件由GINA和GOLD科学
9、委员会共同制定 根据现有的文献和共识进行详细回顾 该文件提供了区分哮喘 COPD及哮喘和COPD重叠状态的方法 建议称重叠状态为ACOS 慢阻肺的病理学特点 慢阻肺的发病机制 慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估 主要内容 慢阻肺的定义 COPD的综合评估 治疗前必备 症状评估肺功能评估 评价气流受限的程度 急性加重风险评估合并症评估 确定疾病的严重程度 包括气流受限的严重度 患者健康状况 未来风险的程度 最终目的是指导治疗 COPD综合评估的合理性 急性加重史 风险 2或2以上 10 症状 mMRC或CAT 气流受限的GOLD分类 风险 4321 mMRC0 1CAT 10 mMRC 2CAT 10
10、GOLD2014 COPD综合评估 COPD的评估 症状评估 呼吸困难评分 mMRC评分 COPD评估测试 CAT评分 GOLD推荐CAT评估 没必要同时使用两种评估 但CAT不是诊断工具 其必须与其他临床评价方法联合进行 症状评估 评分 GOLD推荐mMRC 改良英国医学研究理事会 问卷 但仅评估了呼吸困难 Chest2002 121 1434 40 mMRC和CAT的比较 优缺点 评估内容 评分范围 与SGRQ相关性 使用方法 较复杂 使用简便 不太好 0 4分 好 0 40分 仅为呼吸困难 包括咳嗽 咳痰 睡眠质量及呼吸困难在内的8项内容 CAT mMRC COPD的评估 气流受限程度评
11、估 症状评估肺功能评价气流受限的程度 Grades 44 Hurstjr vestbojanzuetoaetal NEnglJMed2010 363 1128 38 ECLIPSE 发生事件的患者比例 GOLD2期 N 945 N 945 GOLD3期 N 900 GOLD4期 N 293 1年内因急性加重住院 频繁急性加重 COPD的评估 急性加重风险评估 症状肺功能评价气流受限的程度急性加重风险的评估 1 在过去一年内急性加重发作2次及以上 或因病情加重 1次住院考虑为高风险2 FEV1 50 预计值的COPD患者 提示急性加重的风险大 一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超
12、出日常的变异 并且导致需要改变药物治疗 GOLD2013 COPD急性加重定义 GOLD2011修订版 优点 缺点 慢阻肺急性加重的判断 医生和患者门诊中沟通时间少平均每位患者门诊时间5 8分钟 难以采集完善的患者症状变化病史 现状 患者疾病认知不足导致漏报 有 50 的急性加重未被报告导致医生低估患者的未来风险 SeemungalAR etal AJRCCM 1998 157 1418 1422 50 未向研究小组报告 未报告的急性加重 AECOPD风险评估的思考 使用速效缓解药物使用次数定义轻度AECOPD 一项评估口服罗氟司特治疗COPD疗效的研究 其中对急性加重的定义 轻度急性加重 连
13、续两天以上沙丁胺醇使用增加4喷以上 KlausFRabeet Lancet2005 366 563 71 AECOPD风险评估的思考 抗菌药物及全身激素的使用定义中度AECOPD AECOPD风险评估的思考 如果需要住院 则是严重的急性加重 最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险 SuissaS etalThorax2012 publishedonlineJune8 LancetRespMed PublishedonlineAugust18 2012 患者的病例报告中每年2次或以上的恶化病史是否能精确的确定患者风险高呢 以前的加重病史是未来恶化风险的最佳预测因子 但我们现在知道C
14、OPD患者往往不会向医疗保健人员报告疾病加重情况 因此 任何一次急性发作史均应包括未经处理的情况 COPD患者急性发作入院与预后不良相关 因此 无论肺功能情况如何 任何一次住院均应自动将患者归为D类 AECOPD风险评估的思考小结 COPD的评估 合并症评估 症状肺功能评价气流受限的程度急性加重风险的评估合并症的评估 1 评估合并症并相应治疗 2 最常见的合并症是CVD 肺癌 抑郁和骨质疏松 可发生于轻度 中度 重度和极重度患者 COPD与肺癌关系我们了解多少 吸烟者合并COPD 肺癌发病率增加4 5倍有50 90 肺癌患者为吸烟COPD者 COPD患者随访14 5年 33 死于肺癌 COPD
15、相关肺癌类型 鳞癌仍然是欧洲最常见的组织学类型除吸烟以外 生物燃料燃烧烟尘也是COPD合并肺癌的原因 风险 急性加重病史 风险 气流受限的GOLD分类 4 3 2 1 2 1 0 mMRC 2CAT 10 mMRC 2CAT 10 症状 mMRC或CAT评分 评估风险时 选择GOLD分级或急性加重病史最高风险 因病情加重住院 1次考虑为高风险 COPD的综合评估 COPD的综合评估 总结 COPD和哮喘虽然都是慢性气道炎症性疾病 但两者炎症本质不同 诊断需要全面鉴别 以免误诊或漏诊 胆碱能神经张力增高是重要发病机制之一吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 即可诊断为COPDGOLD对COPD采用综合评估 症状 肺功能 合并症及急性加重等 2020 5 24 61 可编辑
