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1、脊柱与四肢检查 脊柱解剖学 脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱 构成 C 7T 12L 5S 5Co4椎体椎间盘附件脊髓功能 传递重力保护内脏 脊柱的解剖结构 脊柱的体表标志 C2 第一个棘突 C7 隆突 T3 肩胛冈内侧连线 T7 肩胛下角连线 L3 最长横突 L4 双侧髂嵴最高点连线 一 脊柱检查 脊柱弯曲度脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛 脊柱弯曲度 1 生理弯曲度 脊柱检查 体位 双足并拢站立 双下肢直立 双手自然下垂背面视诊 C7 S1棘突连线 生理弯曲度检查方法 检查者用手指沿其脊椎的棘突尖以适当的压力往下划压 划压后皮肤出现一条红色充血痕 以此充血痕为标准 观察有无侧弯 颈椎变形 脊柱后
2、凸 驼背 脊柱前凸 4 脊柱侧凸 脊柱病理性变形 1 颈部变形 颈部偏斜 见于先天性斜颈患者患侧胸锁乳突肌粗短 隆起 头向一侧斜 2 脊柱后凸 驼背 脊柱过度后弯 脊柱后凸临床意义 胸椎多发小儿 佝偻病儿童 青年 胸椎结核 成角畸形 胸椎弧形后凸 脊柱强直固定 类风湿性关节炎老年人 骨质退行性变 常见的病因 佝偻病 轻度 坐位时脊柱均匀向后弯曲 仰卧位时弯曲可消失 属功能性改变 小儿多见 脊柱结核 病变多在胸椎下段及腰段 由于椎体破坏 压缩 受累椎体的棘突向后明显突出 形成特征性的成角畸形 属器质性脊柱畸形 多在青少年期发病 胸椎结核成角畸形示意 脊柱结核患者 强直性脊柱炎 脊柱强直固定 多在
3、胸段 成弧形 弓形 后凸 仰卧时后凸不消失 脊柱前屈 后伸 侧弯和转动受限 胸廓活动度减低 枕墙试验 枕墙 0 属器质性脊柱畸形 多见于青少年男性 强直性脊柱炎患者 脊椎骨软骨炎 发生在青少年的胸下段及腰段 均匀后凸 多为脊椎骨软骨炎的后果 亦可由于发育期姿势不良所致 脊椎退行性变 脊柱后凸多发生在胸椎上段 呈弧 弓 形 躯干多稍向倾 头前伸 肩前移 骨质退行性变 椎间盘退行变形成驼背 多发在老年人 其他外伤引起的脊椎骨骨折是脊柱后凸的原因之一 发生胸 腰段 出现成角畸形 可发生在任何年龄组 3 脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲 脊柱前凸 正常成人女性的腰椎前凸比男性大 脊柱过度向前弯曲称为脊
4、柱前凸 多发生在腰椎 腰椎前凸可见腹部明显向前 臀部明显向后突出 脊柱前凸临床意义 多发生于腰椎晚期孕娠 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 髋关节结核 先天性髋关节后脱位 蹒跚步态 鸭步 等 脊柱前凸示意图 1 双髋先天性脱位 臀部后凸 腰椎代偿性前凸 脊柱前凸示意图 2 左髋关节后脱位 腰椎代偿性前凸 髋关节 左 脱位患者 4 脊柱侧凸 脊柱离开后正中线向左或右偏曲 定义和分类 按发生的部位不同可分为 胸段侧凸 腰段侧凸 胸腰段联合侧凸 脊柱离开正中线向两侧弯曲称为脊柱侧凸 脊柱侧凸示意图 腰椎侧凸 胸椎侧凸 胸腰椎联合侧凸 姿势性侧凸 改变体位可以纠正 器质性侧凸 改变体位不能纠正 儿童坐姿不良椎间
5、盘脱出症脊髓灰质后遗症一侧下肢明显短于另一侧 佝偻病慢性胸膜增厚 粘连肩部 胸廓畸型 脊柱侧突 脊髓灰质炎后遗症患者 姿势性侧凸 特发性脊柱侧弯患者 器质性脊柱侧凸 脊柱活动度 正常活动度 前屈后伸左右侧弯旋转颈椎45 45 各45 60 腰椎45 35 各30 45 颈椎腰椎活动度大 胸椎活动度小 骶椎几乎不活动 前屈后伸左右侧屈左右旋转 自动运动 颈椎 腰椎 脊柱活动度检查法 颈 腰椎活动度及检查 活动受限 原因 软组织损伤骨质增生或破坏椎间盘突出脊椎骨折 脱位 颈 胸 腰椎及全脊柱活动范围 由于年龄 运动训练及脊柱结构差异等因素 脊柱活动度存在较大的个体差异 脊柱压痛与叩击痛 1 压痛2
6、 直接叩击痛3 间接叩击痛 用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉 压痛检查法 脊柱压痛 正常人无压痛脊柱压痛椎旁压痛 第三腰椎横突 急性 慢性腰扭伤 腰椎间盘突出症 臀上皮神经卡压综合征 直接叩击法 用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突 间接叩击法 病人坐位 医生左手掌置与病人头顶 右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背 脊柱叩痛 直接叩诊法 脊柱结核 脊柱炎 间接叩诊法 脊柱结核 骨折及椎间盘突出 脊柱压痛与叩击痛阳性 病因 脊椎结核椎间盘突出脊椎外伤 骨折 腰背肌纤维炎 劳损 二 四肢与关节检查 视诊与触诊相互配合 观察四肢关节的形态 位置 活动度等 检查方法 一 腕关节变形 腕关节结构示意图 腕背侧肿
7、胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤 腱鞘滑膜炎结节状隆起发生在腕部背面或掌面 影响关节活动 多由于类风湿性关节炎或结核病变引起 桡 尺滑囊结核 引起腕部肿张 腱鞘囊肿腕关节背侧或旁侧局部圆形无痛性隆起 触之坚韧 有囊性感 向肌腱的垂直方向推拉 可有稍微的移动 腱鞘纤维脂肪瘤圆形软质包块发生于腕关节背面 触诊时有柔软或柔韧感 推动肌腱时可随肌腱来回移动 3 畸形 腕部手掌的神经 血管 肌腱及骨骼的损伤或先天性因素均可造成畸形 常见的有 腕垂症 桡神经损伤所致 猿掌 正中神经损伤 2020 5 24 61 可编辑 餐叉样畸形 Colles骨折指在桡骨下端2 3cm以内的骨折 骨折远端向背及桡侧移位者
8、呈餐叉样畸形 二 指关节变形近端指关节或指掌关节呈梭状畸形 活动受限 手掌向尺侧歪曲 多为双侧 病变活动期 受累的关节可有肿胀和疼痛加重 发红者较少 见于类风湿性关节炎 老年性骨关节炎指关节变形 多发生于远端指间关节 病变部位有坚硬的结节 可使患指屈向一侧 并同时有其它关节病变 指骨及关节结核示意图 单个指关节出现梭形肿胀 可能为指骨结核或内生软骨瘤 类风湿性关节炎的指关节梭状畸形 1 类风湿性关节炎 近端 指关节梭形肿大畸形 类风湿性关节炎的指关节梭状畸形 2 爪形手 手背及手掌的骨间肌及大小鱼际明显萎缩 手指关节呈鸟爪样 见于尺神经损伤 进行性肌萎缩 脊髓空洞症及麻风等 爪手图示 三 杵状
9、指 趾 手指或足趾末端明显增宽 增厚 指甲从根部到末端呈弧形隆起 指甲纵的弧度增加呈表玻璃状 指甲根部的软组织与指甲根部间的夹角增大 达到180 以上 膨大部分在早期有小动脉及毛细血管扩张 组织间隙水肿 晚期有组织增生 杵状指 趾 又称 鼓槌状指 常见于 肺癌 支扩 肺脓疡 发绀型先天性心脏病 感染性心内膜炎 肝硬化 同侧锁骨下动脉瘤等 杵状趾 法乐四联症患者 杵状指基底角变化示意图 左图 正常人手指基底角小于180 右图 杵状指的拇指基底角增大 达到180 以上 四 匙状指又称反甲 指甲变薄 表面粗糙有条纹 中部凹陷 边缘翘起如汤匙状 反甲示意图 匙状甲 反甲 缺铁性贫血 风湿热 甲癣等 甲
10、癣 五 膝关节 视诊 临床意义 1 风湿性关节炎发作期 膝关节出现红肿热痛及功能障碍 为急性关节炎症2 关节腔积液 关节腔有液体积聚 少量积液时 膝部屈曲90度可发现髌骨两侧的凹陷消失 大量积液时 可见关节明显肿胀 可出现浮髌现象 浮髌试验 被检查者取平卧位 下肢伸直放松 检查者一手虎口卡于一侧髌骨上极 并加压压迫髌上囊 使关节液集中于髌骨低面 另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起 按压时髌骨与关节面有碰触感 松手髌骨浮起 即为浮髌试验阳性 提示有中等量 50ml 以上关节积液 浮髌征示意图 髌前滑囊炎髌骨前面明显隆起 髌上囊内积液髌骨上方明显隆起 膝关节呈梭形膨大 见于膝关节结核 膝关节结核晚期
11、患者 下肢肌肉萎缩 膝关节肿大呈梭形 局部皮肤水肿 又称 鹤膝 膝关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿 外半月板囊肿 六 膝内 外翻 佝偻病 大骨节病等 O形腿 X形腿 1 膝外翻 患者暴露双膝关节 站立位或平卧位进行检查 直立时双腿并拢 二股骨内髁及胫骨内踝可同时接触 如两踝增宽 小腿向外偏斜 双下肢呈 X 状 称 X形腿 见于佝偻病 大骨节病等 2 膝内翻 患者直立时 双股骨内髁间距离增大 小腿向外偏斜 膝关节向内成角度 双下肢形成 O 状 又称 O形腿 见于小儿佝偻病 大骨节病等 膝内 外翻 3 膝反张 膝关节过度后伸形成向前的反屈状 称膝反张畸形 见于小儿麻痹后遗症 膝关节结核 坐骨神经
12、麻痹等 4 肿胀 膝关节均称肿大 双侧膝眼消失并突出 见于膝关节积液 检查关节肿胀的同时应注意关节周围皮肤病有无发绀 灼热及窦道形成 膝眼示意图 七 足内 外翻 先天畸形 小儿麻痹后遗症 1 足内翻 跟骨内旋 前足内收 足纵弓高度增加 站立时足不能踏平 外侧着地 常见于小儿麻痹后遗症 2 足外翻 跟骨外旋 前足外展 足纵弓塌陷 舟骨突出 扁平状 跟腱延长线落在跟骨内侧 见于胫前胫后肌麻痹 八 肢端肥大症 软组织 骨骼及韧带增生肥大致使指端异常粗大 见于生长激素腺瘤分泌生长激素过多所致 肢端肥大症 垂体瘤 垂体前叶细胞增生 九 水肿双下肢水肿系全身性水肿的一部分单侧局部静脉或淋巴液回流受阻如血栓
13、性静脉炎静脉受压肢体瘫痪神经营养不良丝虫病淋巴管阻塞 十 肌萎缩 膝关节病变时 因疼痛影响步行 常导致相关肌肉的废用性萎缩 四头肌及内侧肌萎缩常明显 肌肉萎缩一侧肢体见于脊髓灰质炎后遗症偏瘫周围神经损伤双侧肢体多发性神经炎横贯性脊髓炎外伤性截瘫进行性肌营养不良症等 肌肉萎缩 肌肉疾病 周围神经病变 废用性肌萎缩 十一 骨折与关节脱位骨折肢体缩短变形肿胀压痛骨擦音关节脱位关节畸形疼痛肿胀淤血关节功能障碍等 十二 下肢静脉曲张 持久体力劳动 站立工作者 栓塞性静脉炎 四肢 运动功能障碍神经肌肉损伤关节损害 腕关节及指关节运动范围 正常肘关节活动范围 屈135 150 伸10 旋前 手背向上转动 8
14、0 90 旋后 手背向下转动 80 90 膝关节活动度 正常膝关节活动范围 屈曲120 150 伸5 10 内旋10 外旋20 髋关节活动范围 踝关节背伸20 30 跖屈40 50 跟距关节 内 外翻各50 跗骨间关节 内收25 外展25 跖趾关节 跖屈30 40 背伸45 踝关节和足的活动范围检查 四肢与关节 fourlimbsandarticulus 四肢形态异常匙状指匙状甲反甲机理组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍临床意义缺铁性贫血高原疾病少见于风湿热甲癣 杵状指鼓槌指机理肢体末端慢性缺氧代谢障碍及中毒性损害临床意义 1 呼吸系统疾病支气管肺癌支气管扩张脓胸慢性肺脓肿肺性肥大性骨
15、关节病 2 心血管系统疾病紫绀型先心亚急性感染性心内膜炎等 3 营养障碍性疾病肝硬化吸收不良综合症克罗恩病溃疡性结肠炎等 4 单侧杵状指患侧锁骨下动脉瘤 一 形态异常 一 腕关结变形园形软质包块 腱鞘纤维脂肪瘤结节状隆起 滑膜炎囊状突起 腱鞘囊肿 二 指关节变形梭状变形 类风湿性关节炎爪形手 尺神经损伤 进行性肌萎缩 三 膝关节变形红肿热痛 运动受限 风湿性关节炎关节肿胀 浮髌现象 关节腔积液结核性关节腔积液 绒垫样柔软感 四 膝内外翻 佝偻病 大骨节病内翻 o形外翻 X形 五 足内外翻先天畸形指端肥大 垂体瘤 脊髓灰质炎后遗症 常见的肢体异常情况 肢端肥大 生长激素分泌过多所致 见于肢端肥大症与巨人症肌肉萎缩 神经源性 肌肉源性骨折 畸形 反常活动 骨擦音 骨擦感关节脱位 畸形 关节活动受限 Acromegaly Atrophy Fracture Dislocation 下肢静脉曲张 小腿 踝部蚯蚓状弯曲 怒张有色素沉着 浅部溃疡 水肿 静脉回流障碍淋巴回流障碍全身性疾病 Varicosityoflowerextremities Edema 肝掌 手掌大鱼际 小鱼际有红斑雌激素代谢障碍 杵状指 肢端慢性缺氧所致慢性肺部疾病先天性心脏病慢性营养不良 痛风 可出现关节僵硬 肥大 畸形 痛风石 溃破 2020 5 24 121 可编辑
