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1、非化脓性关节炎 浙江大学医学院附属第二医院骨科严世贵 骨性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎银屑病性关节炎神经病变性关节病血友病性关节炎 非化脓性关节炎包括多种疾病 尽管病因 发病机理不同 最终都将侵犯关节 导致关节软骨 软骨下骨及关节滑膜的异常 最终造成关节畸形 疼痛和功能障碍 常见的非化脓性关节炎如下 骨性关节炎 osteoarthritis 分类原发性 发病原因不明的多关节退行性关节炎 多见于50岁以上的肥胖患者 继发性 发病前关节有某些病变存在 如关节内骨折 先天性畸形 韧带性关节不稳等 原发性骨性关节炎的特点 中老年人多见女性多于男性好发于负重关节 病因 原发性骨性关节炎的病因不明 其
2、发病可能是一种综合因素 软骨代谢异常 软骨表层细胞受到损伤后 基底部的细胞代谢活力增加 这种修复机制受到内分泌系统的影响 例如雄激素对骨性关节炎有促进作用 而雌激素则有抑制作用 酶对软骨基质的降解 多种可降解软骨基质的酶分泌增加 导致软骨退变 目前研究较多的是金属基质蛋白酶 MMPs 它可以降解几乎所以的软骨基质 此外 长期反复性的软骨损伤 软骨营养的改变等都与骨性关节炎的发生有一定的相关性 软骨的损伤被认为是骨性关节炎发病中的关键因素 病理改变 关节软骨 软骨表面粗糙不平 局限性软化灶 软骨破 剥脱 导致软骨下骨外露 软骨下骨 软骨下骨密度增加 变硬 同时可形成囊性改变 骨小梁增粗呈象牙质变
3、 滑膜增殖型滑膜炎 滑膜增殖 水肿 呈葡萄串珠样纤维型滑膜炎 纤维组织形成条索状束带 临床表现 疼痛及压痛关节僵硬关节肿胀关节畸形及功能障碍 疼痛及压痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛 负重关节及双手最易受累 一般早期为轻度或中度间断性隐痛 休息时好转 活动后加重 随病情进展可出现持续性疼痛 或导致活动受限 关节局部可有压痛 在伴有关节肿胀时尤为明显 关节僵硬患者可出现晨起时关节僵硬及粘着感 活动后可缓解 本病的晨僵时间较短 一般数分钟至十几分钟 很少超半小时 关节肿胀早期为关节周围的局限性肿胀 随病情进展可有关节弥漫性肿胀 滑囊增厚或伴关节积液 后期可在关节周围触及骨赘 关节畸形严重的
4、骨性关节炎可出现关节畸形 例如髋关节炎可产生屈曲外旋和内收畸形 膝关节可产生内翻畸形 手部骨性关节炎畸形也较多见 实验室检查 血常规 免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围 伴有滑膜炎的患者可出现C 反应蛋白和血沉轻度升高 类风湿因子及抗核抗体阴性 出现滑膜炎者可有关节积液 关节液透明 淡黄色 粘稠度正常或略降低 但粘蛋白凝固良好 X线 关节间隙狭窄骨赘形成畸形软骨下骨硬化 MRI 诊断 根据患者的临床表现 体征和影像学等辅助检查 骨性关节炎的诊断并不困难 鉴别诊断 主要是和其他的非化脓性关节炎相鉴别 类风湿性关节炎强直性脊柱炎银屑病性关节炎神经病变性关节病血友病性关节炎 类风湿性关节炎 患
5、者一般年龄较轻主要表现为慢性进行性多关节炎 以双手近端指间关节 掌指关节及腕关节最为常见 常累及多个关节 多呈对称性多有晨僵 可达1小时以上 皮下结节 发热等常伴有骨质疏松 骨缺损 畸形明显 类风湿因子 RF 及抗环状胍氨酸抗体 CCP 阳性 强直性脊柱炎 好发于年轻男性渐进性骶髂关节 腰背疼痛 僵硬及活动受限 可伴有不对称性髋 膝 踝等关节受累 脊柱僵硬 畸形X线示骶髂关节破坏 脊柱 竹节样 改变 大部分患者为HLA B27阳性 银屑病性关节炎 主要依靠银屑病而与其他关节炎相区别 银屑病多数发生于关节炎的前几年 部分患者银屑病发生在关节炎之后 有时银屑疹可以是一小片 或在隐蔽的部位 不易察觉
6、 神经病变性关节病 夏科氏关节 由于某些神经系统疾病引起的关节病变 原发的神经病变可以造成关节深部感觉障碍 使关节经常遭受比正常大得多的冲击 震荡和扭转性损伤 这种病早期并无疼痛 不易被病人重视 关节肿胀 无痛 活动范围超常是本病的重要特征 血友病性关节炎 血友病性关节炎是由于凝血因子缺乏引起关节内多次出血 导致滑膜炎 骨质破坏和关节功能障碍 主要根据血友病史予以鉴别 骨性关节炎的治疗 一般治疗药物治疗关节腔注射手术治疗 治疗的目的在于缓解疼痛 阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能 治疗方案应依据每个患者的病情而定 一般治疗 患者教育 使患者了解本病的治疗原则 锻炼方法 以及药物的用法和不良反应
7、等 物理治疗 包括热疗 水疗 经皮神经电刺激疗法 针灸 按摩和推拿 牵引等 减轻关节负荷 保护关节功能 受累关节应避免过度负荷 膝或髋关节受累患者应避免长久站立 跪位和蹲位 可利用手杖 步行器等协助活动 肥胖患者应减轻体重 药物治疗 非甾类抗炎药 NSAIDs NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物 可减轻疼痛及肿胀 改善关节的活动 但是NSAIDs相关胃肠道不良反应的危险性较高 目前选择性环氧化酶 2抑制剂已经广泛使用 其胃肠道反应较小 其它止痛剂对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用 且费用低 曲马多为一种弱阿片类药物 耐受性较好而成瘾性小 2020 5 24 25 可编辑 药物治疗
8、改善病情药物及软骨保护剂此类药物具有降低基质金属蛋白酶 胶原酶等的活性作用 既可抗炎 止痛 又可保护关节软骨 有延缓骨性关节炎发展的作用 主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖 葡糖胺聚糖等 局部外用药治疗双氯酚酸钠乳胶剂依托芬那酯霜目前药物治疗骨性关节炎的效果不甚满意 很多研究试图找到新的药物 既可改善症状 又可逆转软骨退变 关节腔注射 关节腔注射糖皮质激素可缓解疼痛 减少渗出 疗效持续数周至数月 但同一关节不应反复注射 一年内注射次数应少于4次 关节腔内注射透明质酸类制剂对减轻关节疼痛 增加关节活动度 保护软骨有效 治疗效果可持续数月 适用于对常规治疗不能耐受或疗效不佳者 手术治疗 清理术截骨术关节
9、成形术 关节融合术 人工关节置换术 清理术 清理术的目的是清除关节内的机械性刺激物 是一个姑息性手术 以膝关节清理较多 关节镜下手术创伤小 康复时间短 清理术只能推迟采用手术的时间 不能改变疾病的自然进程 截骨术 骨性关节炎可导致关节异常的应力分布 截骨术可以改善节的力线 从而改善症状 髋关节 股骨近端截骨术 髋臼周围截骨术 随着全髋关节置换术的广泛开展 有些截骨术似乎已经过时 截骨术 膝关节 胫骨近端截骨术 股骨远端截骨术膝关节截骨术对于部分年轻且体力活动较多的患者有一定的效果 关节融合术 关节融合术将关节固定于一个固定的角度 适用于一侧病变且病变严重 患者能接受术后关节强直状态者 关节融合
10、术对于从事重体力劳动者是一个可选择方案 随着生活水平的提高 关节融合术趋于减少 人工关节置换术 人工关节置换是20世纪骨科学的最成功的手术 在治疗骨性关节炎方面 目前髋关节置换 膝关节置换及肩关节的临床效果令人满意 踝关节及肘关节置换的远期效果有待改进 全髋关节置换术 以往认为对于65岁以上 非手术治疗无效的骨性关节炎患者 可行全髋关节置换术 目前年龄的范围已经放宽 全髋关节置换的远期效果满意 一般认为假体15年生存率超过90 JohnCharnley被称为现代人工关节之父 全髋关节假体系统 假体系统由髋臼假体和股骨假体组成髋臼假体 骨水泥固定非骨水泥固定股骨假体骨水泥固定非骨水泥固定 假体界
11、面及选择 假体磨损是导致全髋关节置换术后假体松动的主要原因 目前常用的假体界面有 金属对聚乙烯 金属对金属 陶瓷对陶瓷 陶瓷对聚乙烯等 其中以陶瓷对陶瓷界面的磨损最少 术后并发症 深静脉血栓 肺动脉栓塞感染脱位假体松动假体周围骨折双下肢不等长异位骨化 并发症 脱位 感染 假体周围骨折 膝关节置换 膝关节表面置换治疗骨性关节炎已经取得了满意的效果 单髁置换 治疗局限于一个间室的关节炎全膝关节置换 治疗涉及多个间室的关节炎据国外文献报道膝关节假体15年生存率为95 21年和23年生存率均为91 膝关节假体 膝关节假体包括股骨假体 胫骨假体及髌骨假体 全膝关节置换手术 并发症 深静脉血栓 肺动脉栓塞感染假体松动髌股关节并发症神经血管损伤骨折 骨折 假体松动 肩关节置换 全肩关节置换是比较成熟的手术 如果手术操作和康复恰当 其手术疗效可与常见的髋 膝关节置换术相媲美 踝关节置换 INBONE全踝置换假体 SaltoTalaris全踝置换假体 全踝关节置换的结果与全髋及全膝关节置换相比毫无优势 其长期效果有待考证 谢谢 2020 5 24 49 可编辑
