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1、第十三章分枝杆菌属 Mycobacterium 微生物学教研室杨靖 分类分枝杆菌属归类于放线菌目对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸两类 前者有诺卡菌属 分枝杆菌属 棒状杆菌属 后者有放线菌属 主要特征 细长稍弯的G 杆菌 有分枝生长的趋势细胞壁含有大量脂质染色困难 但一经着色则有抗酸性生长缓慢 营养要求高不产毒素 其致病性与菌体成分有关所致疾病多为慢性且伴有肉芽肿 分枝杆菌的分类 第一节结核分枝杆菌 M tuberculosis 引起结核病的病原体 结核病是重要的再现传染病可侵犯全身各器官 但以肺结核最多见目前 新病例900万 年 死亡300万例 年 95 在发展中国家 我国 发病率及死亡率
2、均排前5 死亡25万例 年 我国是世界上22个结核病高负担国家之一目前我国拥有结核病人数在世界上排名第二位 中国内地现有结核病患者约500万人 每年新增病例150万人 约有13万人死于该病 这一数字超过了中国全部传染病死亡人数的总和 具有强烈传染性的慢性消耗性疾病 迄今因结核病死亡人数已达2亿 估计世界人口中1 3感染结核分枝杆菌 一 生物学性状 1 形态与染色 细长微弯 分枝状排列或聚集成团细胞壁脂质含量较高 特别是有大量分枝菌酸抗酸染色 acid fastbacilli 呈红色其荚膜对菌体有一定保护作用L型菌 Much颗粒 结核杆菌痰涂片 抗酸染色X1000 2 培养特性 专性需O2 营养
3、要求高生长缓慢常用罗氏培养基 Lowenstein Jensen 液体培养基呈粗糙皱纹状菌膜或索状生长菌落乳白色或米黄色 呈颗粒状 结节状或花菜状 馋 营养要求较高 懒 生长缓慢 丑 菌落呈菜花状 顽 抵抗力强 L型结核杆菌 细菌型 丝状型 颗粒型 罗氏 Lowenstein Jensen 固体培养基 罗氏 Lowenstein Jensen 固体培养基 内含蛋黄 甘油 马铃薯 无机盐和孔雀绿等 孔雀绿可抑制杂菌生长 便于分离和长期培养 蛋黄含脂质生长因子 能刺激生长 根据接种菌多少 一般2 4周可见菌落生长 菌落呈颗粒 结节或花菜状 乳白色或米黄色 不透明 染色方法 齐 尼 Ziehl Ne
4、elsen 氏抗酸染色法 acid faststain 原理 细胞壁中含大量的脂质 尤其是其中的分枝菌酸 mycolicacid 影响染料的渗透 且一旦着色便可抵抗盐酸酒精的脱色作用 步骤 涂片 固定 石炭酸复红 弱火加温 3 5分钟 盐酸酒精 美兰复染 镜检 结核杆菌呈红色 背景为兰色 1882年 Koch首先在结核病灶中发现了一种细长略带弯曲的杆菌 结核杆菌 开创了结核病研究的新记元 获得诺贝尔医学与生理学奖 3 生化反应 不发酵糖类合成盐酸和还原硝酸盐 与牛分枝杆菌鉴别 热触酶实验阴性 与非结核分枝杆菌鉴别 4 抵抗力 四怕 对乙醚 湿热 紫外线 抗痨药敏感 四不怕 耐干燥 酸碱 染料
5、青霉素等抗生素 变异性1 细菌形态 菌落及免疫原性的变异 2 毒力的变异 卡介苗Calmette与Guerin1908年 牛型结核杆菌 13年 230次传代减毒活菌苗株3 耐药性变异 控制耐药的基因在染色体上 不同的耐药基因不相连接 故联合用药治疗有效 耐药性变异 结核杆菌耐药检出率为20 50 多重耐药率为5 20 多重耐药结核杆菌 MDRTB 是指至少耐异烟肼和利福平两种抗结核药的结核杆菌 结核杆菌的耐药性变异主要与其染色体基因突变有关 致病性1 细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症 2 菌体成分和代谢物质的毒性 3 机体对菌体成分产生的免疫损伤 荚膜 脂质 蛋白质 磷脂 索状因子 促进单核细
6、胞增生 巨噬细胞转变为类上皮细胞 形成结核结节 抑制蛋白酶的分解作用 形成干酪样坏死 脂质 破坏线粒体膜抑制WBC游走引起慢性肉芽肿 分枝菌酸 与抗酸性有关蜡质D 引起IV型变态反应硫酸脑苷脂 抑制吞噬体与溶酶体结合 脂质 荚膜 与吞噬细胞表面的CR3结合 有助于菌体粘附与入侵降解组织中的大分子物质 为菌体提供营养防止宿主的有害物质进入菌体 蛋白质 最重要的是结核菌素蛋白有抗原性 与蜡质D结合能诱发超敏反应在结核结节的形成中发挥一定作用 致病机制1 可通过呼吸道 消化道或皮肤损伤侵入机体 以肺结核最常见 2 临床类型 肺部感染 肺外感染 原发感染 原发后感染 无反应性结核 根据感染菌的毒力 数
7、量 机体的免疫状态不同 肺部感染 原发感染 多见于儿童表现为原发感染灶 淋巴管炎和肺门淋巴结肿大为特征的原发综合症原发灶大多可钙化 纤维化 少数潜伏下免疫力低下者 可发生全身粟粒型结核或结核性脑膜炎 肺部感染 原发后感染 多见于成年人 以内源性感染为主病灶局限 常在肺尖 不易累及周围淋巴结主要表现为慢性肉芽肿性炎症 形成结核结节 发生纤维化或和干酪样坏死 I型原发肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核 肺结核分型 原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 双肺弥漫性粟粒样改变 呈毛玻璃样 右上肺结核球 结核性胸
8、膜炎IV型 Tuberculosis 粟粒性肺结核 图注 肺组织内可见多个灶性粉染无结构结节 结核性肉芽肿 中央组织彻底坏死 可见核缩 核碎现象 周围有组织细胞增生形成上皮样细胞和郎罕巨细胞 淋巴细胞散在浸润 图注 结核巨细胞 郎罕细胞 胞体巨大 外形不规则 胞浆灰蓝略带紫色 边缘部有少许空泡且不整 并围以淋巴细胞形成栏栅状 浆中含有上皮样肾形核约60个 个别核为圆形 排列紊乱 核染色质细致 有者隐约有核仁 其余增色为淋巴细胞 结核性肉芽肿是由于结核杆菌感染引起的具有诊断意义的病变 中央为干酪样坏死 周围为增生的上皮样细胞 其内散在Langhans巨细胞 外围聚集的淋巴细胞 黛玉一翻身 却原来
9、是一场恶梦 喉间犹是哽咽 心头还是乱跳 枕头上已经湿透 肩背身心 但觉冰冷 肺结核临床表现 一回儿咳嗽起来 紫鹃开了屋门去倒那痰盒时 只见满盒子痰 痰中好些血星 紫鹃一手搂着黛玉坐起 一手端着汤送到唇边 黛玉微微睁眼喝了两三口 便摇摇头儿不喝了 林姑娘脸上一点血色也没有 摸了摸身上 只剩得一把骨头 黛玉挣扎着伸出那只手来狠命的撕那绢子 却是只有打颤的分儿 那里撕得动 只见黛玉肝火上炎 两颧红赤 喘成一处 只是出气大入气小 已经促疾的很了 宝玉 宝玉 你好 说到 好 字 便浑身冷汗 不作声了 态生两靥之愁 娇袭一身之病 泪光点点 娇喘微微 闲静时如姣花照水 行动时如弱柳扶风 结核坏死 转变为一种
10、颗粒性的 干酪状团块 并逐渐 纤维化 钙化 液化 产生空洞 吸收消散 不治而愈 肺外感染 部分患者 菌可经血液 淋巴液扩散 引起脏器结核 如脑 肾 骨 关节等痰菌被咽入消化道或食用消毒不严的牛奶 引起肠结核 结核性腹膜炎等肺外结核多与L型结核分枝杆菌有关 1 骨与关节结核是一种继发性病变 约90 继发于肺结核 2 绝大多数是通过血液传播的 3 全身抵抗力降低时 发病 4 好发于儿童和青少年 30岁以下者占80 以上 5 好发于脊柱 占1 2 其次是膝 髋 肘关节 6 好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等 脊柱畸形的形成和发展 严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能 有些病变愈合后椎管前方椎体后方形成一内在
11、的骨嵴使脊髓受压 磨损 变性造成难以恢复的截瘫 股骨远侧干骺端骨质破坏与硬化 其中有散在死骨 病变穿过骺板累及关节 关节囊肿胀 指结核性关节炎 结核的坏死破坏到肾盂组织 形成与输尿管道相同的腔洞 坏死组织随尿排出体外形成空洞 溃疡型肠结核 增生型 切除后 增生型肠结核 肠结核 2020 5 24 颈部淋巴结核 中医也称为 瘰疬 常见于儿童和青年人 一般的在人体抗病能力低下时引发此病 发病初期 淋巴结肿大发硬 无痛 可推动 病变发展 因淋巴结周围炎 使与皮肤和周围组织发生粘连 各个淋巴结也可互相粘连 融合成团 晚期 淋巴结发生坏死 液化 形成寒性脓肿 破溃后可流出豆渣样或米汤样脓液 最后形成经久
12、不愈之窦道或慢性溃疡 肺结核病自然过程示意图 肺外结核V型 结核病的基本病理变化是 炎性渗出 增生和干酪样坏死 结核病的基本病程过程特点 破坏与修复同时进行 渗出 增生干酪样坏死多同时存在 互相转化 这取决于结核菌感染的量 毒力大小和机体变态反应 细胞免疫为主属传染性免疫 infectionimmunity 三 免疫性 一 免疫机理 二 免疫与变态反应 细胞免疫为主 迟发性超敏反应同时存在两种免疫反应的强弱 决定感染结果及预后诱导免疫和超敏反应的物质不同 郭霍现象 郭霍现象 再感染时溃疡浅 易愈合 不扩散 说明机体已有一定免疫力但再感染时溃疡发生快 说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与 三 结
13、核菌素试验 判断人群对结核有无免疫力 出现细胞免疫同时发生迟发性超敏反应 PPD C和BCG PPD各5U分别注射于两侧前臂屈侧皮内 48 72h后观察 目的 原理 方法 结核菌素试验注射部位 结核菌素试验注射方法 结核菌素试验结果观察 结核菌素皮肤试验 红肿 硬结直径15mm为强阳性 阴性提示未感染过结核 某些情况应排除阳性提示感染过结核并获得一定免疫力强阳性提示可能有活动性结核病 结果判断 意义 下列情况可出现结核菌素试验阴性 受结核菌感染小于4周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂和激素 免疫缺陷 淋巴瘤 白血病 HIV 结节病等 少数老年人 无反应性结核病 选择卡介苗的接种对象及
14、测定接种效果在未接种卡介苗的人群中做流行病学调查诊断婴幼儿结核病测定肿瘤患者的细胞免疫功能 应用 四 微生物学检查 标本的采集 根据感染部位选择浓缩集菌以提高检出率 直接涂片镜检 直接或集菌后涂片 抗酸染色阳性即可初步诊断金胺染色 在荧光显微镜下观察 接种于罗氏培养基培养4 6周观察结果并作进一步鉴定 分离培养 动物试验 进行豚鼠腹股沟皮下注射 3 4周后局部淋巴结肿大 消瘦或OT 及时解剖观察肺 肝 淋巴结等器官病变 并作培养 快速诊断 PCR法检测结核分枝杆菌DNA可用于结核病的早期和快速诊断用ELISA法等检测可疑患者血清特异性抗体进行结核病的辅助诊断 五 防治原则 预防 发现并治疗痰菌
15、阳性者新生儿接种BCG OT试验转阳率可达96 99 维持5年但BCG的剂型及活菌数会影响免疫效果 且成年人保护率不高新型疫苗在研发中 新生儿即使注射了卡介苗 还有潜在威胁 从接种卡介苗到人产生免疫力约需2个月 其间 小儿基本上不具有抗结核病的免疫力 另外 对大量 反复 毒性较强的结核杆菌感染 卡介苗不一定能抵御 要让孩子避免接触病人 治疗 控制疾病 促使病灶愈合 消除炎症 防止复发坚持早期 联用 适量 规律 全程的原则全程督导化学治疗 DOTS 一线抗结核药包括利福平 异烟肼 乙胺丁醇 链霉素等治疗过程中应以药敏结果指导用药 及早正规治疗 我国结防专家将其总结为三句话 送药到手 看药进口 咽
16、下再走 这样服药保证患者在不住院的情况下得到规范治疗 提高治愈率 按医生要求服药 95 以上的新发现肺结核患者看药治愈 如果私自停药或间隔服药 体内的结核菌会对药物产生耐药性 使病情反复 难以治愈 痰吐于纸上烧掉是最简便杀灭TB方法 A不断繁殖 B细胞内菌 酸性抑制 C偶然繁殖 D休眠菌 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢快 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 多重耐药结核杆菌 MDR TB 现阶段结核防治过程中的主要问题 HIV与结核的双重感染 第二节麻风分枝杆菌 M laprae 该菌是引起慢性传染病 麻风病的病原体 该菌主要侵犯皮肤 黏膜和外周神经组织 晚期可侵入深部组织和脏器 麻风病流行广泛 主要分布于亚洲 非洲和拉丁美洲 生物学特性 形态 染色与结核分枝杆菌相似 多呈束状排列是一种典型的胞内寄生菌 麻风细胞的胞浆呈泡沫状 内有大量麻风分枝杆菌是至今唯一不能体外培养的细菌 致病性与免疫性 自然状态下只感染人主要传播途径方式包括呼吸道 破损的皮肤黏膜和密切接触等该病潜伏期长 发病缓慢 病程长 迁延不愈大部分患者为瘤型和结核样型麻风 少数介于
