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1、论我国商业健康保险发展的问题研究第一章 导言2一、选题背景2（一）萌芽阶段2（二）初步发展阶段2（三）快速发展阶段3（四）专业化经营阶段3二、选题意义3第二章 我国商业健康保险发展的环境4一、商业健康保险发展的政策环境4（一）商业健康保险发展得到政策支持4（二）明确商业健康保险的社会保障地位5二、商业健康保险发展的经济体质环境5（一）经济发展为商业健康保险发展创造条件5（二）完善经济体制有利于商业健康保险的发展5三、商业健康保险发展的医疗体质环境5（一）我国的医疗系统发生巨大改革5（二）医疗系统的改革给商业健康保险发展带来动力6四、商业健康保险发展的社会需求环境6（一）我国经济发展推动社会对商
2、业健康保险的需求6（二）广大人民对商业健康保险的认识提高6第三章 我国商业健康保险发展的现状6一、商业健康保险的基础得到进一步夯实，行业有效供给能力和防风险的能力得到提高7(一) 覆盖人群逐步扩大，规模迈上新台阶。7（二）市场主体不断增加，市场体系不断完善7（三）产品供给日益丰富。7二、服务领域断拓宽，积极服务于医疗保障体系建设8（一）积极参与新型农村合作医疗试点。8（二）积极参与城镇职工补充医疗保险。8（三）积极参与医疗救助试点。9三、理论研究取得突破，发展思路逐步清晰9（一）商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分。9（二）中国商业健康保险发展处于初级阶段。9（三）商业健康保险应专业化发展
3、。10四、商业健康保险监管框架初步形成，行业防风险能力得到有效提高10（一）以监管促发展，用发展的思路实施监管。10（二）以风险作为监管核心，构造防范风险的五道防线。10（三）加强健康保险专业监管，充分调动其他监管力量。10第四章 中国商业健康保险发展存在的问题及原因分析11一、政策和法律等外部环境还不够完善11（一）缺少优惠政策及法律制定11（二）微观层次上法律不完善11二、保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要12三、商业健康保险缺少专业化经营12（一）在人才资源方面缺乏专业人才。12（二）在经营上缺少专业化管理。12四、商业健康保险的产品监管政策不到位13（一）统一备案制度缺
4、少灵活性13（二）与医院合作模式没有形成“风险共担、利益共享”。13第五章 完善我国商业健康保险发展的路径14一、国家要给予商业健康保险更多的政策支持14（一）国际上对健康保险的政策支持情况14（二）我国对商业健康保险的政策支持措施14二、设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系15（一）商业健康保险产品的作用15（二）完善健康保险产品的措施15三、积极进行商业健康保险专业化经营运作的探索15（一）人才培养是健康保险专业化发展的关键。15（二）要建立专业化的信息管理系统。16四、完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制16（一）选择定点医院。16（二）选择合同医生。16
5、（三）随机审查医疗服务。16（四）大力推进医疗服务提供者的网络建设。17（五）实现“风险共担、利益共享”的统一体。17五、强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境17(一) 鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作。17（二）鼓励保险公司与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调。17（三）政府对保险人经营商业健康保险进行管理。17（四）保险公司要建立专门的核保和核赔体系。18（五）提高保险业监管水平，加强国际保险监督合作。18第六章 小结18【论文摘要】随着我国国民经济快速健康发展，医疗保险制度改革的逐步深化，人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，花钱看病、投保买健
6、康的观念将逐渐被人们所接受，这样我国商业健康保险的发展将有广阔的市场。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后，存在不少问题。分析我国商业健康保险市场的发展现状与不足，在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。【论文关键词】商业健康保险；保险政策；保险产品；保险专业化经营；保险监管；发展问题；解决对策第一章 导言一、选题背景健康保险属于商业保险中人身保险的一个项目，中国的健康保险是从1982年开始出现的，至今已经有二十多年的历史了。我们可以将这段时期分为健康保险的萌芽阶段、初步发展阶段、快速发展阶段和专业化发展阶段等四个阶段。（一）萌
7、芽阶段在我国1982年恢复保险业务到1994年划分为我国保险业发发展的萌芽阶段，此时中国保险公司开始经营简易人身保险，养老年金保险，团体人身意外伤害等人身险。于此同时，在1982年试点成功后于1983年一月，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”。 据现在有关资料显示，这是中国内地恢复保险业务后第一笔健康保险业务。（二）初步发展阶段进入20世纪90年代后，1994年到1998年为我国商业健康保险发展的初步阶段。此时国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平不断提高，收入大幅度增加。社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。从社会医疗保障制度改革来看，传统的公费、劳
8、保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间。从保险业内部来看，保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在。平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，各保险公司在提高服务水平的同时，也积极吸取国外经验，积极开发新产品。外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，客户在保险公司和产品方面有了更多的选择。（三）快速发展阶段1998年到2004年为我国商业健康保险的快速发展阶段。最大的变革是1998年12月25日，国务院颁发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗
9、保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接，开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，这一期间中国健康保险业务得以快速发展。在经营主体上，财产保险公司经营短期健康险业务，在一定程度上可以不断挖掘健康保险市场的潜力，促进健康保险市场的繁荣，同时也能更好地满足消费者的健康保障需求。在监管方面，中国保监会颁布了人身保险新型产品精算规定、人身保险新型产品精算规定其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了中国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断
10、走向成熟。（四）专业化经营阶段伴随2002年，中国保监会大力推广健康保险专业化经营理念；2003年底，中国保监会颁布关于加快健康保险发展的指导意见；2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建不以经营寿险业务和财险业务为主，而专注于健康保险业务；2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康（由阳光健康更名而来）、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业；2006年6月，国务院下发的国务院关于保险业改革的若干意见，该文件明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展；200
11、6年8月，中国保监会颁布第一部专业化监管规章健康保险管理办法，该办法统一了财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准。这些都推进中国特色的健康保险专业化经营道路。促进中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐二、选题意义近几年，商业健康保险的发展得到了党中央、国务院的高度重视。2002年，温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险做出重要批示：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。”商业健康保险是商业保险经营的重要领域和新的增长点，是社会保障体系的重要组成部分，对于丰富和完善医疗保障体系，促进和谐社会构建具有重
12、要作用。医疗保障是世界性的难题，尤其是对于像中国这样一个“未富先老”的发展中国家，政府没有足够的能力为所有人口的医疗保障提供足够的资金支持。因此在这种缺乏有效的可以覆盖所有人口的社会医疗保险制度的情况下，通过政府充分利用好市场机制，发挥好政府与市场两种资源配置方式的作用，促进商业健康保险的发展是最好的办法。促使商业保险的社会管理职能，为政府服务，为经济社会的发展服务。这需要改善商业健康保险发展的外部环境，同时也要不断提高商业保险的经营管理水平。在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，人民群众日益增长的健康保障需求，商业
13、健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。目前健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。但是在我国商业健康保险的发展也存在不少问题，为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，对我国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题及造成的原因，并针对问题并提出了商业健康保险应采取的经营和发展策略。期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。第二章 我国商业健康保险发展的环境从国际上看，各国纷纷进行健康保障制度改革，不断调整政府和市场在保障
14、体系中的角色，政府积极运用市场机制加强宏观调控，鼓励和支持商业保险公司竞争经营，推动商业保险发挥更大的作用。在我国，党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做出重要指示。并伴随经济的发展，医疗体质的改革，社会需求的提高，商业健康保险迎来了一个大发展的好时机。一、商业健康保险发展的政策环境（一）商业健康保险发展得到政策支持近几年，我国商业健康保险的发展得到了党中央、国务院的高度重视。保险业加紧了对健康保险的研究，大胆创新，勇于尝试，在实践中积累了丰富的经验。2002年，温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险做出重要批示：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群
15、众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。（二）明确商业健康保险的社会保障地位2006年下发的国务院关于保险业改革发展的若干意见中明确了商业保险在社会保障体系中的地位，并为保险业的发展指明了方向和道路。同时中国保监会也积极沟通协调，为健康保险发展争取良好的外部环境。这些都为中国商业健康保险的提供了难得的机遇，促进快速商业健康保险的快速发展。二、商业健康保险发展的经济体质环境（一）经济发展为商业健康保险发展创造条件在经济快速发展的环境中，完善市场经济体制为商业健康保险发展提供了良好的发展契机。党的“十六大”报告明确指出全面建设小康社会的目标“社会保障体系比较健全，社会就业比较充分，家庭财产普遍增加，人民过上更加富足的生活”同时指出社会稳定和国家长治久安的重要保证是建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系。（二）完善经济体制有利于商业健康保险的发展当前在我国市场经济体制正在逐步完善的过程中，社会保障制度的建设也在加速进行，发展商业健康保险是社会保障制度健全的关键。作为社会保障体系的重要组成部分，完善经济体系为商业健康保险提供了良好的发展契机。三、商业健康保险发展的医疗体质环境（一）我国
