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1、单人结肠镜检查 结肠镜检查状况 20世纪70年代末期分为以日本学者田岛为代表的双人操作法 twomenmethod 和以美籍日人学者Shinya 新谷 为代表的单人操作法 onemanmethod 两大派系 20世纪70年代初期徐福星 周殿元等采用双人操作法 2005年国内90 以上医师采用双人操作法 不足10 的医师采用单人操作法 结肠镜单手操作法的优点 病人痛苦减少副作用小治疗时更加得心应手新技术的更好应用 划分结肠镜插入水平一 据轴短缩法分为 1级水平 对轴保持短缩法毫无概念 初学者居多 2级水平 以推进法为主 用 袢曲或N袢曲通过乙状结肠 降结肠移行部 SD移行部 当内镜前端通过脾曲到
2、达横结肠后开始进行短缩操作的插入技术阶段 3级水平 与2级水平相比 3级水平能够控制内镜 用 袢或N袢通过乙状结肠 降结肠移行部 内镜前端到达降结肠后进行乙状结肠短缩操作的插入技术阶段 4级水平 从直肠乙状结肠一开始即保持内镜轴并短缩肠管 在乙状结肠不形成袢曲下通过SD移行部 即能够使用 轴保持短缩法 的插入技术阶段 所谓5级水平 娴熟的4级插入水平 一双敏锐的 鹰眼 能够准确地判断出IIc型等微小癌的存在与否 二 据插入水平分为 1 初级者 相当于 轴保持短缩法 的1 2级水平 2 中级者 概相当于轴保持短缩法3 4级水平 3 高级者 指在短时间内确保95 以上的患者都能进行全结肠镜检查的医
3、生 大肠与回肠末端解剖学解剖学大肠组成盲肠 结肠 直肠结肠 乙状结肠 降结肠 横结肠 升结肠 长度 1 5米管径 5 8cm 插镜有关的解剖学肠管伸展性移动度腹膜间位器官 升结肠 降结肠 直肠 为固定性肠管 肠镜易通过 腹膜内位器官 横结肠 乙状结肠 有很大伸展度 最长可达2米最短为70 90厘米 最难通过 乙降移行部 S top 肝曲 原因 由移动肠管向固定肠管进镜 可弯曲的镜身 当头端受阻时镜身弯曲使移动性肠管弯曲 由固定性肠管向移动性肠管进镜较容易 脾曲为明显锐角 进镜困难 肝曲尤为困难 升结肠及横结肠弯曲 检查的适应证 禁忌证与并发证 适应证1 便血和便潜血阳性者 2 慢性腹泻者 3
4、钡灌肠有病变者 4 低位肠梗阻及腹块 5 结肠息肉切除或需止血治疗者 6 结肠癌术后 息肉切除后需复查 7 肠道手术中需要内镜协助探查 8 大肠肿瘤普查 禁忌证1 严重心肺功能不全 休克 腹主动脉瘤 急性腹膜炎 肠穿孔 2 相对禁忌证 妊娠 腹腔内粘连 重症溃结 曾做盆腔 腹腔手术的 并发证1 肠穿孔发生率为 17 0 9 原因 盲目滑行 原有肠道疾病 如溃结 注气过多 息肉摘除时 2 肠道出血 1 服抗凝药 有凝血功能障碍 2 血管病变活检时 3 息肉电切除时 3 肠系膜 浆膜撕裂 较罕见 肠袢增大时再用力进镜并过度充气时 4 感染抵抗力低下 活检或切除治疗时 可引起菌血症 5 心脏 脑血管
5、意外 6 气体爆炸 非常罕见 多在治疗时 结肠镜检查法 术前准备成败关键 肠道的清洁程度清洁灌肠 不能清洁右半结肠饮食准备 少渣 低脂饮食及糖水牛奶 能服泻剂致泻 准备与否无显著差异 导泻法 1 PEG 复方聚乙二醇电解质液 常用配方 1000ml水加A包氯化钾0 74g 碳酸氢钠1 68g B包含氯化钠1 46g 硫酸钠5 68g C包含聚乙二醇400060g 术前2 3小时服 速度 4 5分钟 250ml 20 60分钟内饮完2000 3000ml 排出清水为止 优点 安全 有效 快速 粘膜呈自然状态 患者易接受 缺点 饮水量大 2 甘露醇检查前2小时服20 甘露醇250ml 再服糖盐水7
6、50 1000ml 效果 同电解质液 饮水量少 但可产氢气 高频电凝时易引起爆炸 易产生泡沫 解决办法 用二氧化碳和NO2等惰性气体置换 3硫酸镁检查前2小时饮25 50 硫酸镁 50g 30分钟内饮水1000 1500毫升 术前用药1 解痉药目的 抑制肠蠕动 解除痉挛 药物 654 220mg 维k38 16mg 术前十分钟肌注 2 镇静 镇痛剂 安定5 10mg 杜冷丁50 100mg 3 麻醉剂 1 全身麻醉剂 2 肛管麻醉剂 1 的卡因棉球塞入肛管2 3分钟即可 结肠镜操作要点 操作特点1 将一个长的 可弯曲的 镜身前端可变换方向的镜子 2 插入一个长的 可弯曲的肠腔内 3 肠管有弹性
7、 可以移动 移动方向无法预测 4 操作手法和具体过程及细节不可预测 操作要点 1 镜身拉直 最佳之策镜身不成襻 调节角度钮 镜头前端作出迅速反应 2 暂时退镜 非常重要进镜有阻力或不通畅 可暂时退出名言 只有白痴才一往无前地进镜 3 镜身拉直时旋转镜身 可改变前进方向 特别适用于结肠转弯处 4 旋转镜身 并使镜身前端有一定角度 旋转镜身改变前进方向的前提是 上 下角度钮调至一定角度 5 上 下角度钮调至极限时 其他角度钮失去作用 6 角度钮调至极限时 内镜无法沿肠腔滑行 7 镜前端有阻力时 调节角度钮失去作用 8 旋转镜身可解襻亦可结襻 结肠镜操作手法 单人法左手 调节角度钮右手 持镜 插入
8、旋转或退镜 持镜 距肛门15 30厘米为宜 右手的拇指和食指夹持镜身 双人法左手 调节上下角度钮 吸引阀 给气 给水阀 右手 左右角度钮 助手 插入或退出镜身 大肠镜操作的具体要求 握镜手法和手指分工左手手指分工食指 给水 给气及吸引阀 拇指 中指 上下角度钮的调节 中指负责固定 无名指 小指 掌握操作部 目标 20秒内调节上下角度钮5次 镜身的控制进镜前确认镜身及各部无扭曲 单人操作持镜身的手势 右手拇指和食指 不是整个手掌 右手负责 旋转镜身 进镜 退镜 体会 进镜是否有阻力 有 不直 成襻 单人操作的基本技术 一 操作的基本姿势1 病人左侧卧位 医生站在其身后 2 左手与胸平行 右手距肛
9、门20 30 m 用拇指与食指握镜 二 轴保持短缩法进行全过程的操作镜身呈直线状态 缩短肠管是顺利插入的基本要领 让肠管缩短后再插入内镜 重要的是随时随地的拉回内镜 结肠弯曲的消除 气体要少 退镜操作 保持镜身呈直线状态 三 镜身处于中间状态右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉 说明镜身呈直线状 还可使用蛇行滑行技术 保持自由感尤为重要 四 jiggling技术前后移动来确定内镜的完全自由状态 Jiggling技术 快速往返进退内镜 操作要领 1 内镜退回数厘米 消除肠管过度伸展 2 前后迅速移动内镜 使肠管收缩套叠在取直的镜身上 3 抽出过多的气体 使肠管恢复柔软 五 回转复位不超过180度
10、右左旋转180度 向180度 可复盖360度范围 旋转和角度操作相配合 再大的弯也能通过 要注意 旋转后要立刻转回一些 六 尽可能少送气 单人操作法的插入技巧 一 保持适当距离肠壁与内镜前端之间的距离十分重要 适当的距离是插入的先决条件 如乙状结肠有急峻的弯曲 吸气 手法 改变体位 过量注气 肠管扩张 伸长 变硬 弯角变 更 锐 二 旋转镜身与角度的协调操作调角度钮内镜前端向上或向下 再旋转镜身 前端便可以左右转动 1 乙状结肠 向上打角度 向右转镜身 稍向后拉 2 从脾曲 横结肠 因肠腔位于左侧 向上调角度 向左转镜身 稍后拉 3 旋转度与角度关系 1 不旋转镜身 向上打角度 2 向右侧转
11、经腹壁侧转向左侧 3 向左旋转 从背部转向左侧 4 直乙移行部 肠道走势 从直肠转到背部再通向左侧 插入手法 从中间状态向上打角度 并向左旋转90度 便进入直乙移行部 再向左转90度 插入乙状结肠 三 吸引吸引减少肠腔的气体 肠管向肛侧收缩 形成相对插入 通过吸气可以使锐角变为钝角 四 变换体位与手法推压变换体位利用重力改变肠管的走向 一般规律 1 到达脾曲之前 左侧卧位 2 脾曲至横结肠中央 右侧卧位 3 横结肠中央至升结肠末端 左侧卧位 4 升结肠末端至盲肠 左侧或仰卧位 腹部压迫法利用压迫使肠管变直或使肠腔弯曲的角度变大 1 压迫点A 脐下与耻骨联合上方2cm处 用两个指尖压迫此点后进镜
12、易过直乙交界处 2 压迫点B 脐的中央部分 用整个手掌心平压此处进镜易通过横结肠 3 压迫点C 脐上2cm正中位置 常用于通过横结肠时用 以手掌掌沿部分横向压迫腹部 结肠不同部位的通过方法一 直乙移行部位的通过方法调角度向上 左 左 右旋转镜身 可到达一个继续向右的弯曲 即S top位置仰卧位更易通过 采用顺时针旋转900 略微退镜 拉直肠腔可见进镜方向 二乙状结肠 乙绛移行部的通过方法与技巧据肛门20 30cm 易形成攀 操作原则 少气 少进 旋转镜身以顺时针操作为主 1 回转穿行技术 用角度操作 旋镜 和抽吸法通过弯曲明显的部位 下一皱襞通常位于相反的方向 立即调角度和旋镜操作 越过皱襞部
13、分 称为回转穿行技术 同时注意调节气量 2 右旋短缩技术 一边退拉内镜 一边右旋内镜 使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部 顺利插入降结肠 通过乙状结肠后 60 结襻 通过右旋镜身及向后退镜 可消除结襻并取直镜身 乙状结肠通过有三种类型 乙状结肠和降结肠乙状结肠 伸展为40 70cm 缩短30 35厘米 进镜 先观察乙状结肠 因被充分伸展 退镜 皱襞重迭 遮盖小的病变 走行方向 直肠 乙状结肠向腹壁前方 乙状 降结肠向腹壁侧方 困难点 乙降交界处 1 从移动肠管向固定肠管 可移动 2 乙 降交界处角度较锐 通过乙 降交界处要点 1 要多吸气 吸气使肠管缩短 2 尽可能少注气 过量气体 肠
14、管变长 柔韧变差 病人痛苦 3 少进镜 同时向右旋转镜身 复原 及配合上下钮的操作完成 4 尽可能不用左右角度调节旋钮 利用旋转和回旋手法 是单人操作必须掌握的技巧和手法有三种方法 1 在镜身和镜头均拉直的情况下旋转 反应最敏感 2 镜身拉直 但镜头呈一定角度时旋转镜身 改变方向 3 当镜身成襻时 旋转镜身可以改变襻的位置 大小和形态 解攀方法 1 顺时针或逆时针旋转 900 加略微向上调节旋钮 并保持相对固定后 向后退出镜身 2 采用轻微顺时针旋转镜身后 边吸边退镜的方法 退至结肠镜完全松弛 处于自然状态为止或距肛门10cm处后 重新进镜 降结肠 通过降结肠时会感到较为轻松 感到肠管较直 如
15、遇困难 可变换体位 或顺钟向旋镜身 脾曲通过方法 脾曲 自降结肠向腹腔中部及前方进行 特点 位置变异较大 到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半 如果镜身在脾曲处完全拉直 镜身长度为50cm 称为50准则 剩下的仅需l 2分钟即可完成 通过脾曲操作要点 1 确保镜身拉直 使角度钮调节 进镜及退镜十分自如 2 避免将镜头过度成角 如将镜头角度钮调至最大限度 往往使镜头无法继续前进 3 吸气方法 气少时脾曲缩短 角度变钝 提高其顺应性 使操作较为容易 4 压迫B点 使脾曲角度变钝 5 应用逆时针旋转手法 只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效 6 变换体位 左侧卧位时横结肠下坠 使脾曲角度变锐 右侧位肠
16、腔内气体进入脾区 肠段自身重量作用 使脾曲角度变钝 7 使镜身 硬度增强 大多数到达脾曲时 常在乙状结肠形成襻曲 再推内镜也不能进镜 到达脾曲的长度应为40cm 如在60cm左右时 说明直线化不充分 乙状结肠有襻 解决方法 吸气 吸住右侧内腔 并立即左旋内镜 有襻的判断方法 内镜长度 自由感 横结肠通过法 横结肠 其长度变异较大 女性较长 操作困难中70 为女性 横结肠下垂 横结肠中部常有相当锐角的转弯 当内镜遇到阻力 易导致乙状结肠形成襻 解决办法 1 反复的进镜和退镜 2 按压腹部 左下腹 乙状肠 左季肋下 横结肠 3 改变体位 平卧 右侧 俯卧位 4 到达肝曲时 以左旋转镜身为主 肝曲通过法 肝曲可通过 兰斑 来确认 最令人沮丧 看到肝曲 无法到达 解决办法 1 从远处判定肝曲走行方向 2 吸除肝曲的气体 3 判定角度方向 沿肝曲弧度滑行 4 后退30 50cm 将镜身拉直 5 看到升结肠吸除肠腔内气体 到达肝曲后 最重要的是 吸气和退镜多数通过调角度向上并右旋镜身 可以进入升结肠 如再无法进入 按压腹部 部位 脐部或从脐部向剑突 肋弓方向推顶 到肝曲距离为55 60cm 如超过
