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1、高危药品合理使用 南充市中心医院药学部唐捷 医疗风险无处不在 药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成伤害但又可避免的行为之一 2002年全国各级人民法院受理的170万个医疗诉讼案件中 涉及药物纠纷的案件占37 风险 高危药品管理和风险防范是医院面临的重大课题 2006年中国医院协会公布的首个中国患者安全目标包括 提高用药 高危药品 的安全性 2009年卫生部在 医疗机构药学部门建设与管理 和 卫生部医院药事管理检查项目与评价标准 征求意见稿 中明确提出医疗机构要加强高危药品的管理 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 评审标准评审要点3 5 1对高浓度电解质 易混淆 听似 看似
2、的药品有严格的贮存要求 并严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 3 5 1 1严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 1 严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度 2 有麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域 标识和贮存方法的相关规定 3 相关员工知晓管理要求 并遵循 职能部门对上述工作进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 执行麻醉药品 精神药品
3、放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域 标识和贮存方法相关规定 符合率100 3 5 1 2有高浓度电解质 听似 看似等易混淆的药品贮存与识别要求 1 对高浓度电解质 化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定 2 对包装相似 听似 看似药品 一品多规或多剂型药物的存放有明晰的 警示标识 3 相关员工知晓管理要求 具备识别技能 对包装相似 听似 看似药品 一品多规或多剂型药物做到全院统一 警示标识 符合率100 什么是高危药品 高危药品概念的提出 1995 1996年间 美国的医疗安全协会 ISMP 对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调查 共有161
4、个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错 结果表明 大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的 ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为 高危药物 其特点是出现的差错可能不常见 而一旦发生则后果非常严重 首次提到高危药品 但当时未明确具体的药品目录 高危药品的概念 美国医疗安全协会 ISMP 给出定义 高危药物 high alertmedication 亦称为高警讯药物 即指药理作用显著且迅速 易危害人体的药品 若使用不当会对患者造成严重伤害和死亡的药物 高危药品的特点北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出 高危药品 概念 高危药品的特点1 药理作用显著且迅
5、速 易危害人体的药品 2 高危药品即药物本身毒性大 不良反应严重 或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品 3 出现差错可能并不常见 而一旦发生则后果非常严重 高危药品的目录不是一成不变的 根据ADR情况做调整2001年 美国医疗安全协会 ISMP 最先确定的前5位高危药物分别是 胰岛素安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药 肝素 高浓度氯化钠注射液 0 9 2003年 2008年美国医疗安全协会 ISMP 公布了包含19类及13项特定药物的高危药物目录 并逐年更新 2012年美国医疗安全协会修订的高危药品目录 1静脉用肾上腺素受体激动剂 如肾上腺素 去氧肾上腺素和去甲肾上腺素
6、 2静脉用肾上腺素受体拮抗剂 如普奈洛尔 美托洛尔和拉贝洛尔 3吸入或静脉全身麻醉药 如丙泊酚和氯胺酮 4静脉用抗心律失常药 如利多卡因和胺碘酮 5抗血栓药物 抗凝药 包括华法林 低分子肝素 注射用普通肝素 Xa因子抑制剂 如戊聚糖 直接凝血酶抑制剂 如阿加曲班 比伐卢定 达比加群酯 来匹卢定 溶栓药物 如阿特普酶 瑞替普酶 替奈普酶 糖蛋白 b a抑制剂 如埃替非巴肽 6心脏停搏液7胃肠外和口服化疗药8高渗葡萄糖注射液 20 或以上 9腹膜透析液和血液透析液10硬膜外或鞘内注射药11口服降糖药12静脉用改变心肌力药 如地高辛和米力农 13皮下注射用和静脉用胰岛素14脂质体药物 如两性霉素脂质
7、体 和常规相似物 如两性霉素B去氧胆酸盐 15静脉用中度镇静药物 如咪达唑仑 16儿童口服用中度镇静药物 如水合氯醛 17静脉 透皮和口服阿片类镇痛药物 口服类包括浓缩液 即刻和持续释放剂型 18神经肌肉阻断药 如琥珀酰胆碱 维库溴胺和罗库溴胺 19静脉用造影剂20肠外营养21100mL或更大体积的灭菌注射用水 供注射 吸入或冲洗用 22高浓度氯化钠注射液 0 9 特殊药物 静脉用依前列醇 硫酸镁注射液 甲氨蝶呤片 口服 非肿瘤用途 阿片酊 缩宫素注射液 硝普钠注射剂 氯化钾注射液 磷酸氢二钾注射液 异丙嗪注射液 垂体后叶素 静脉用和骨内用 2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物 我
8、国高危药品管理新进展 为了切实加强高危药品管理 2012年3月 中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录 同时结合我国医疗机构用药实际情况 制订了 高危药品分级管理策略及推荐目录 以下简称 目录 各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法 目录只能扩充不能减少 管理级别只能升高不能降低 我国高危药品管理新进展 推荐高危药品统一标识该标识用于医疗机构高危药品管理 可制成标贴粘贴在高危药品储存处 也可嵌入电子处方系统 医嘱处理系统和处方调配系统 以提示医务人员正确处置高危药品 我国高危药品管理新进展 确立高危药品分级管理
9、策略高危药品的管理可以采用 金字塔式 的分级管理模式 高危药品分级管理目录 A级高危药品A级高危药品是高危药品管理的最高级别 是使用频率高 一旦用药错误 患者死亡风险最高的高危药品 医疗单位必须重点管理和监护 1静脉用肾上腺素能受体激动药 如肾上腺素 2静脉用肾上腺素能受体拮抗药 如普萘洛尔 3高渗葡萄糖注射液 20 或以上 4胰岛素 皮下或静脉用5硫酸镁注射液6浓氯化钾注射液 A级高危药品 7100ml以上的灭菌注射用水8硝普钠注射液9磷酸钾注射液10吸入或静脉麻醉药 丙泊酚等 11静脉用强心药 如地高辛 米力农 12静脉用抗心律失常药 如胺碘酮 13浓氯化钠注射液14阿片酊 A级高危药品管
10、理措施 A级高危药品管理措施1 应有专用药柜或专区贮存 药品储存处有明显专用标识 2 病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋 药品核发人 领用人须在专用领单上签字 3 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危 双人核对后给药 4 A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药 超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字 5 医生 护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息 B级高危药品目录 是高危药品管理的第二层 包含的高危药品使用频率较高 一旦用药错误 会给患者造成严重伤害 但给患者造成伤害的风险等级较A级低 1抗血栓药 抗凝剂 如华法林 2硬膜外或鞘内注射药3放射性静脉造影
11、剂4全胃肠外营养液 TPN 5静脉用异丙嗪6依前列醇注射液 B级高危药品目录 7秋水仙碱注射液8心脏停搏液9注射用化疗药10静脉用催产素11静脉用中度镇静药 如咪达唑仑 12小儿口服用中度镇静药 如水合氯醛 13阿片类镇痛药 注射给药14凝血酶冻干粉 B级高危药品管理措施 1药库 药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识 2 护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危 双人核对后给药 3 B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药 超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字 4 医生 护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息 C级高危药品目录 是高危药品管理的第三层 包含的高危
12、药品使用频率较高 一旦用药错误 会给患者造成伤害 但给患者造成伤害的风险等级较B级低1口服降糖药2甲氨蝶呤片 口服 非肿瘤用途 3阿片类镇痛药 口服4脂质体药物5肌肉松弛剂 如维库溴铵 6口服化疗药7腹膜和血液透析液8中药注射剂 C级高危药品管理措施 1 医生 护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息 2 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代 高危药品潜在风险分析 拟交感神经药 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲肾上腺素等 高血压 皮肤坏死 心律失常 血液动力不稳异丙嗪注射液 气急或呼吸困难 心率加快 肌肉痉挛高渗葡萄糖注射液 静脉炎 反应性低血糖 高血糖
13、非酮症昏迷 电解质紊乱细胞毒化药品 死亡 多种不良反应脂肪乳 氨基酸等高渗性营养药渗漏于皮下易致细胞脱水造成局部组织坏死 高危药品潜在风险分析 哌替啶注射液 镇静 呼吸抑制 急性中毒昏迷吸入用全身麻醉药 心跳骤停磷酸氢二钾注射液 高磷血症 低钙血症 肌肉颤搐咪达唑仑注射液 血压下降 呼吸抑制 成瘾 停药综合症神经肌肉阻滞剂 维库溴铵 阿曲库铵等 剂量过大易引起气道不畅 呼吸衰竭 心脏骤停钆喷酸葡胺注射液 肾纤维化 肾衰竭抗血栓药物 抗凝药 不可肌注 禁用于出血或止血障碍 使用期间不可进行硬膜外或椎管外麻醉 高危药品对医护人员的危害 细胞毒性药物 致敏性药物 抗菌药物在操作过程中易对医护人员产生
14、危害 应做好对操作人员的职业防护措施 大量的细胞毒性药物和致敏性药物在配置时产生的气雾会对操作者造成潜在危害 将这些配置时能产生职业暴露危险或危害的药品定义为危害药品 危害药品强调被伤害的对象是操作者而非患者 危害药品在配置过程中 会对工作人员产生致畸 致癌 致敏等危害 化疗药物中的细胞毒性药物 抗菌药物等在操作时易产生气雾 都属于危害药品 应做好对操作人员的防护 大剂量环磷酰胺导致患者死亡1993年11月14日 一名39岁乳腺癌患者接受环磷酰胺化疗 是一个I期临床治疗方案试验 环磷酰胺的剂量是1 0g m2 每天一次 连续4天 总剂量4g m2 治疗19天后 患者死亡 几个星期后 研究人员在
15、录入试验数据时才发现医嘱录错为 4g m2 4天 该药常规剂量是成人单药0 5 1 0g m2 iv qw 连用2次 休1 2w重复 事后不久 该院又发一起CTX过量事件 患者发生严重的心脏损害 美媒体持续报道两起事件 随后的三年中28次出现在头版 社会影响巨大 高危药品典型案例分析 回顾分析 医嘱错误和未实行双人核对 治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能 事故原因 高危药品典型案例分析 长春新碱误用于鞘内注射长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤 只能通过静脉途径给药 1968年 SchochetS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例 一名2岁半的女孩患有急性淋巴性细胞白血病 AL
16、L 化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱 然而 长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内 尽管医生采取了脑脊液置换 但患者还是出现了致命的神经毒性反应 3d后死亡 目前 全球报告的长春新碱鞘内注射至少有55例 高危药品案例分析 2007年7 8月间 我国多省市报告部分白血病患者鞘内注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后 出现了神经损害症状 调查结果表明 上述神经损害与部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的长春新碱有关 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤 只能通过静脉途径给药 此次事件共给130多位患者造成严重伤害 高危药品典型案例分析 500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注 当意识到错误时 发现病人出现血尿 约400ml已经进入体内 病人发生肾功能损害 肌酐浓度从90 mol L上升到400 mol L 送入ICU抢救 药师评析 1病房药品的摆放混乱无序 在紧急情况或繁忙情况下易抓错 2护士在执行医嘱时未严格双人核对3建议 灭菌注射用水标签上做 警告 灭菌注射用水 仅作药物溶剂使用 不得直接静脉输注 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水 高危药品典型案例分析 某
