《精编》医疗保险制度

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1、2012 3 1 第七章医疗保险制度 第一节医疗保险的基本理论第二节医疗保险需求与供给第三节医疗保险市场及存在的问题 2012 3 2 学习要求 1 了解我国医疗保险制度的演变 2 熟悉医疗保险的概念 基本特征以及医疗保险模式 3 掌握医疗保险市场的供需理论以及保险市场存在的问题 2012 3 3 城市 1998 2003 农村 中国医疗保障体制HealthSecuritySystemofChina 2012 3 4 2012 3 5 第一节医疗保险的基本理论 一 风险 risk 某种不利事件发生的可能性或某种事件与其后果估计中较为不利的一面客观性损失性不确定性 保险 以确定性的损失换取不确定

2、的风险损失 2012 3 6 二 医疗保险 一 疾病风险与医疗保险疾病风险 在人的生存过程中 由于疾病而带来的经济 生理 心理等损失的风险 是人类生产和生活中常常面临的一种风险 2012 3 7 我国病人人群 第一慢性病大国 高血压患者1 6亿 2 6亿超重和肥胖 第一 肥国 糖尿病4000多万 慢性阻塞性肺气肿 COPD 病人2000多万 肿瘤每年新发160万例 脑卒中每年新发150万 亚健康人群 2012 3 8 2012 3 9 哈佛金字塔 2012 3 10 医疗保险 是保险的一个险种 是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为 医疗保险分担的是 疾病风险 所

3、附带的经济负担 而不是疾病风险本身 它的本质是国民收入在居民个体间再分配的一种形式 或者说是社会财富在居民个体间再分配的一种形式 2012 3 11 老有所养 病有所医 是全人类共同的理想 英国的 泰晤士报 曾经做过一次调查 向全国公众征询 你认为政府在20世纪影响最大的业绩是什么 46 的人回答说是建立了全民医疗保健 18 的人说是建立了国民福利制度 15 的人说是赢得第二次世界大战 只居第三位 由此可见人们将医疗保险看的多么重要 2012 3 12 医疗保险的历史 医疗保险起源于欧洲随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起 在行业和地区的基础上 工人们自发地组织起来 建立各种基金会和互助会

4、 共同筹集资金 偿付医疗费用 这些组织是医疗保险的雏形 到1870年前后 参加这种组织的工人已经超过400万 这在当时的欧洲已经是一个很大的数量了 这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠定了基础 2012 3 13 1883年颁布了 疾病保险法 1884年批准了工伤保险计划1889年批准了退休金保险计划 疾病保险法 对保险覆盖的人群 保险基金 保险范围和组织机构都作了规定 带有强制性 疾病保险法 的颁布标志着社会医疗保险的诞生1922年后医疗保险从欧洲流入其他洲但是在今天 在德国高收入的人也可以不参加保险 德国 2012 3 14 1929年蓝十字和健康维持组织建立起来1939年蓝盾成

5、立1935年通过 社会保障法 1950年 社会保障法修正案 要求政府为穷人支付医疗费 1960年美国有四十个州实行了这种名为医疗支助制的制度 1965年美国国会通过了 老年医疗保险法 1966年正式实施 对象为年满65岁以上的老年人 美国 2012 3 15 是美国政府办的两个主要的医疗保险系统 覆盖了美国25 左右的人口 美国政府共举办了5个医疗保险 其余的人主要参加商业性医疗保险 参加人数最多的是健康维持组织 HMO 美国现有约13 的人口不享有任何医疗保险 他们主要是 十人以下小企业的工人 自雇者中的年轻人和最富的人 美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险为主的国家 美国也是世界各国

6、中商业性医疗保险覆盖面最大 搞得最成功的国家 医疗照顾制 Medicare 和医疗救助制 Medicaid 2012 3 16 在亚洲实施医疗保险最早1938年颁布了 国民健康保险法 主要用于工人和其家属 1961年日本在农村实行医疗保险 从而实现了全民皆保险 1972年专为70岁以上老人建立了老年医疗保险制度 目前日本人的入保率接近99 日本 2012 3 17 英国通过并颁布 国家卫生服务法 医疗保险覆盖全体人民 这是号称工人阶级的政党工党送给全国人民的礼物 在资本主义国家中最早实施国家医疗保险 其后 许多北欧的高福利国家加拿大 澳大利亚以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度 在几十年里英国

7、的医疗保险制度受到很多批评 主要是大锅饭 工作效率低 住院难 但是仍然被认为是全世界最公平的医疗保险制度 仍然被认为是全世界最有效的医疗保险制度 英国 2012 3 18 二 医疗保险概念 医疗保险制度根据立法规定 通过强制性社会保险原则 由国家 单位和个人共同缴纳保险费 把具有不同医疗需求群体的资金集中起来 进行再分配 即集资建立起来的医疗保险基金 当个人因疾病接受医疗服务时 有社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度 2012 3 19 健康保险与医疗保险 健康保险 医疗保险 仅医药费所致的经济损失 广义而言 保险机构对参保人的健康异常而出现的经济损失给予补偿 包括因疾病 生育

8、残废和死亡带来的收入损失以及因就医支付医药费而致的经济损失 狭义而言 包括医疗 预防 保健 康复 健教等卫生服务所致的经济损失 2012 3 20 2012 3 21 疾病风险的特殊性 1 风险损失的严重性2 风险的复杂性3 风险诱因的多样性4 风险的普遍性5 风险的社会外溢性 2012 3 22 双重疾病风险 感染性疾病新型传染病 SARS AIDS乙型肝炎结核病性传播疾病急性呼吸道感染腹泻新生儿破伤风微量元素缺乏营养不良某些寄生虫病地方病 慢性非传染性疾病 心脑血管疾病 高血压 老慢支 恶性肿瘤 糖尿病 精神疾患问题 伤害 injury 老年性痴呆 单纯性肥胖 2012 3 23 三 医疗

9、保险的基本特征 1 法律强制性2 普遍性3 复杂性4 支付发放和支付原则不同于其他社会保险5 属于短期的 经常性的保险 2012 3 24 三 医疗保险的模式 1 按实施形式划分强制保险自愿保险2 按保险费分担形式划分扣除保险共付保险限额和巨额保险 2012 3 25 医疗费用 混合型保险示意图 扣除保险 共付保险 限额保险 2012 3 26 3 按资金的筹集方式分国家 政府 医疗保险社会医疗保险商业性医疗保险 统账结合 的医疗保险 中国 储蓄医疗保险制 三 医疗保险的模式 2012 3 27 国家医疗保险模式 国家医疗保险 免费型或福利型医疗保险 国家通过财政拨款 作为医疗保险基金的主要来

10、源 以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式 以英国的国家卫生服务制度 nationalhealthservice NHS 为代表加拿大瑞典爱尔兰丹麦挪威澳大利亚 2012 3 28 特点 医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款 医疗机构属国家所有 医务人员的工资由国家支付 医疗保健具有很高的福利性 覆盖面往往是全体公民 4 卫生服务过程主要是政府行为 向全民提供免费或低收费的医疗保健服务 国家医疗保险模式 2012 3 29 英国的国家卫生服务制度 NHS 英国是最早实行全民医疗保健制度的国家 也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家 2012 3 30 NHS的医疗服务提供 中

11、央医疗服务机构 地区医疗服务机构 初级医疗服务机构 疑难病诊治医学研究 综合医疗服务专科医疗服务 提供初级医疗服务 2012 3 31 NHS的筹资 NHS资金来源 80 以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用 处方费 缴纳的国民保险费 2012 3 32 NHS的筹资 享有国民卫生服务的有职业工作的居民 需要每人每月缴纳工资的0 75 雇主交纳工资总额的0 6 独立劳动者和农民交纳收入的1 35 作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇 2012 3 33 NHS的支付 按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算 注册居民数1800 3200 平

12、均2200 由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系 2012 3 34 英国的具体做法 卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付 对每个人提供广泛的医疗服务 对大部分医疗机构实行国有化 这些机构的医务工作者为国家工作人员 居民就医只交挂号费 为了满足部分居民的需求 1965年重新允许建立私人医院和私立保险机构 居民可以自费自由地参加私人保险和到私人医院就诊 目前在私人医院就诊的病人约占全部病人的10 国家所支付的卫生事业费占国民生产总值的6 国家卫生服务系统由全科医生担任守门人 2012 3 35 存在的问题 医护人员领取国家的固定工资 医护人

13、员的报酬与付出的劳动量无关 因此医务人员的工作积极性较差 医疗服务效率低下 医疗服务供不应求 门诊排长队 住院也要等候几个月或一年以上 有的医院半年多月就用完了全年的经费 那么则有几个月关门 高水平的医生流向国外 流向私立医院 导致公立医院水平降低 国内医学水平的发展减缓 英国自90年代初开始进行卫生改革 主要是引入市场机制 实行所谓 内部市场 的改革 布莱尔工党政府又声言纠偏 要搞 一体化保健 并于2002年正式宣布停止 内部市场 2012 3 36 社会医疗保险模式 社会医疗保险包括 社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度 医疗保险金主要由雇主和雇员缴

14、纳 政府酌情补贴 参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时 由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助 以德国的社会医疗保险制度 SocialMedicalInsurance 为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷 2012 3 37 特点 保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国家法律规定的 不以赢利为目的 国家除了立法和监督之外 可以直接参与保险的计划 实施及组织管理 保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例交纳的保险费 国家也要给予一定的财政补贴 德国是最早实行社会医疗保险的国家到20世纪80年代初近百个国家实行了社会医疗保险 其中一半是发展中国家 社会医疗保险模式 2012 3 38

15、商业性医疗保险 特点 把保险作为一种商品在市场上自由买卖 按商业惯例自由经营 卖方 私人的保险公司 买方 个人 企业 团体 也可以是政府 是一种契约行为 保险机构之间存在着激烈地竞争 有的以赢利为目的 有的不以赢利为目的如HMO美国的HMO是世界上运行的最成功的商业性医疗保险组织 2012 3 39 储蓄医疗保险 其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄代表性国家是新加坡 雇主和雇员各交纳工资的6 左右作为保险金进入储蓄专户 住院时根据病房的等级按比例从储蓄专户 个人现金中支付 A级100 自付 B1级80 B2级30 C级20 储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医疗保险并存彼此的作用互为补充

16、目前尚无储蓄医疗保险制度独立存在的实例 2012 3 40 2012 3 41 四 医疗保险基金的筹集和支付 一 筹资渠道 筹资来源 国家补贴 单位资助或社会捐赠 个人出资 2012 3 42 社会医疗保险系统中的三角四方关系 二 支付方式 主导地位 2012 3 43 偿付方式 按人头支付 capitation 按病种支付DRGs 总额预算支付 globalbudget 按定额支付 按服务单元支付flatrate 保险机构根据医院提供服务的被保险人的人数 定期向医院支付一笔固定的费用 医院提供合同规定的一切服务 不再另行收费 根据预先确定的住院日费用标准支付住院病人每日的费用 鼓励医院降低每日成本 但在缩短住院日方面缺乏经济刺激 由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付 实行费用封顶 病人在接受医疗服务时 按服务项目 如诊断 治疗 化验 药品 护理等 的价格计算费用 然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用 2012 3 44 五 保险对医疗消费的调节方式 1 设起付线2 按比例分担3 保险封顶4 不保项目5 转诊限制 统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资