《精编》医疗保险之新型农村合作医疗保险

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1、医疗保险之新型农村合作医疗保险 第一讲新型农村合作医疗保险发展阶段第二讲我市新型农村合作医疗试点及整体运行情况第三讲新型农村合作医疗制度的定义与特点第四讲新农合制度的基本内容第五讲四大医疗制度的比较 第一讲新型农村合作医疗保险发展阶段 一 农村合作医疗发展历史农村合作医疗发展经历了 三起三落 1 50年代 湖北长阳县开展农村互助社合作医疗 曾经在全国农村广泛推行 被誉为中国农村卫生工作的 三大法宝 之一 为保障农民身体健康 发挥了重要作用 合作医疗在农村起步不久 便遇到 困难时期 的大环境而回 落 2 70年代90 以上的农村建立了合作医疗 以村集体办合作医疗社的形式 重点放在门诊和小病上 即

2、 保小不保大 或者 保医不保药 到上世纪80年代 合作医疗基本解体 3 90年代以来 国家推行 人人享有初级卫生保健 由于没有客观分析新形势下的农村实际情况 缺乏新的思路与做法 未能恢复农村合作医疗 2002年为了推动社会主义新农村建设 解决 三农 问题 防止农民因病返贫 决定整体推进农村公共卫生改革 在农村建立新型合作医疗制度 10月29日 中央 国务院作出 进一步加强农村卫生工作的决定 提出 新型农村合作医疗 要建立以大病统筹为主的新型合作医疗和医疗救助制度 使农民人人享受初级卫生保健 选取湖北省长阳县作为全国试点县 设计出了 自愿参加 多方筹资 大病统筹 小病补偿 公开公正 平等享有 科

3、学管理 民主监督 的新型农村合作医疗模式 二 新型农村合作医疗制度的发展1 2003年根据 中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 精神 国务院办公厅转发 关于建立新型农村合作医疗制度的意见 确定将浙江 湖北 云南和吉林四个省作为试点省 当时 个人负担10元 中央财政每人补助10元 省 市 县财政每人补助10元 农民看病 重新享受到了报销待遇 2 2010年12月 开通省辖市之间的跨区域新农合直补 让农民可以随时选择一流的省级医院 再也不用为垫付高额的医疗费发愁 我国新型农村合作医疗制度已基本覆盖农村居民 3 到2012年底 我国已建立起了包括城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医

4、疗保险制度和新型农村合作医疗制度的社会医疗保险制度体系 基本实现了医疗保险的 制度全覆盖 第二讲我市新型农村合作医疗试点工作整体运行情况 我市新农合试点工作启动于2005年 2005年1月1日 涞源县作为河北省第二批新农合试点县之一正式启动 2006年1月 涿州市 定州市 望都县新农合试点启动 2008年 按照省政府统一安排我市22个县 市 新农合试点工作全部开展 覆盖乡村人口885 12万人 参合农民661 98万人 参合率74 79 其中 全市农村五保户29653人 参合29631人 参合率99 93 全市农村特困人口38088人 参合37902人 参合率99 51 按照中央补助20元 省

5、市县按8 6 6分担比例配套20元 农民自筹10元 国家级 省级贫困县 省级负担11元 市级负担6元 县级负担3元 扩权县 市 省级负担14元 市级不负担 县级负担6元 按照已经参合总人数计算 共应筹措合作医疗资金3 3亿元 其中 中央 省补助资金19829 45万元 市级财政补助资金3157 3万元 县 市 级财政补助资金3393 45万元 参合农民个人缴费6619 8万元 已全部到位 结果与成效 新农合政策的实施 老百姓得到了实惠 群众看病难 看病贵问题得到了初步缓解 这是继实施农村联产承包责任制和免除农业税后 党和国家为解决广大农民群众实际困难出台的又一项好政策 第三讲新型农村合作医疗制

6、度的定义与特点 一 定义与特点 一 定义新型农村合作医疗制度是政府组织 引导 支持 农民自愿参加 个人 集体和政府多方筹集 以大病统筹为主的互助共济制度 二 主要特点 1 强化政府责任 加大政府扶持力度 政府为了解决农民的医疗保障问题而出台的一项民生工程 政府按人均80元补助 农民个人缴费20元 政府的补助占主导 随财政收入增长 政府补助逐步提高 至2010年 财政人均补助金额达到120元 2 突出以大病统筹为主 保障水平提高新农合制度的主要目标是实现大病统筹 通过建立以政府为主导的新农合制度 最大限度地解决广大农民因病致贫 因病返贫问题 使农民不会因为重大疾病而陷入经济困境 影响生活和生产

7、3 统筹层次提高 以家庭为单位参保 以县为单位统筹 抗风险和监管能力增强 以县为统筹单位 遵循大数法则 尽可能提高农民参合率 筹集更多资金 使抗风险能力进一步增强 4 强调农民自愿参加原则我国城乡发展不平衡 农民收入增长缓慢 农村社会保障制度和医药卫生体制还处在改革探索之中 在这种大环境下 我们开展新农合试点工作就必须坚持自愿 因地制宜 确保农民受益 5 扶持弱势群体对农村 低保户 五保户 重点优扶对象 革命五老 人员 独生子女领证户 二女结扎户 残疾对象 由政府统一缴纳基金 低保户是指家庭人均月收入低于市低保标准的居 村 民 享受国家最低生活保障补助的家庭 保定市 2012年度低保标准 1

8、经济较好的南市区 北市区 新市区 高新区 白沟新城 涞源县 容城县 涿州市 高碑店市1500元 2 经济发展水平一般的满城县 徐水县 雄县 高阳县 蠡县 安国市 定州市1400元 3 经济发展水平较低的清苑县 安新县 唐县 顺平县 博野县 曲阳县 阜平县 易县 定兴县 涞水县 望都县1300元 五保户是指符合以下条件的老年人 残疾人和未成年人 1 无法定扶养义务人 或者虽有法定扶养义务人 但是扶养义务人无扶养能力的 2 无劳动能力的 3 无生活来源的 法定扶养义务人 是指依照婚姻法规定负有扶养 抚养和赡养义务的人 所谓五保 主要包括 保吃 保穿 保医 保住 保葬 孤儿为保教 重点优抚对象 三属

9、 指烈士遗属 因公牺牲军人遗属 病故军人遗属 三红 指在乡退伍红军老战士 西路红军老战士和红军失散人员 残疾军人 复员军人 指1954年10月31日之前入伍 后经批准从部队复员的人员 和带病回乡退伍军人 指在服现役期间患病 尚未达到评定残疾等级条件并有军队医院证明 从部队退伍的人员 革命 五老 人员 老地下党员 老游击队员 老交通员 老接头户 老苏区乡干部 第四讲新农合制度的基本内容 一 原则1 按照 以收定支 量入为出 收支平衡 略有节余 的原则 2 自愿参加 多方筹资 3 以住院统筹为主 门诊统筹为辅 兼顾特殊重大慢性病大额门诊和计划内正常生育住院分娩补助 4 门诊统筹基金 大病统筹基金与

10、风险基金相结合 二 实施范围和对象凡不享受公费劳保医疗待遇的本县农业户口居民 以户为单位 参加新农合 不允许家庭内个人单独参合或不参合 参加期限为一年 中途不能参加和退出 遵照以家庭为单位参合原则 以下6类对象可以参加新农合 1 持有县农业户口的 农村户口的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合 2 长期居住在县农村 但未办理户籍转移手续的 3 失业 失地城镇居民和各类企业务工人员 错过参加城镇居民医保机会的 4 鼓励待产婴儿随孕产妇同时参合 5 专业从事渔业工作的 由县渔政站承办 6 专业从事宗教工作的 由县宗教局承办 三 缴费标准 人均340元 其中1 个人缴费 参合农民个人缴纳60

11、元 2 政府资助 2013是中央 省 县三级财政补助280元 随财政收入增长逐步提高 民政局在册的五保户 低保户 孤儿 特困优抚对象由民政局全额资助 个人免缴参合费用 个人缴费和政府资助的资金 全部按规定时间进入基金账户 统一管理 四 缴费方式1 现金收缴 采取乡镇领导包村 村干部包组 村组干部和代办人员包户等多种筹资措施 定点或上门以现金方式收缴参合金 2 协议筹资 各乡镇政府与农户签订新农合筹资协议书 双方可委托县农村合作银行从农户储蓄账户余额中代扣代缴 协议委托书原则上约定3 5年 3 政府资助 民政部门为农村五保户 重点优抚对象全额代缴参合金60元 为农村低保对象代缴参合金20元 对其

12、余农村困难群体 各乡镇可通过其他途径进行资助 五 医疗费用补偿 一 政策依据 冀卫农基 2009 36号住院费用补偿1 起付线 元 乡级县级市级省级省以上100 300300 500800 15001600 25002600 35002 补偿比例 乡级县级市级省级省以上75 80 65 70 55 60 40 50 30 40 六 医药费用补偿范围1 门诊补偿范围 1 药品费用补偿 村级定点医疗机构用药按照 河北省乡村医生基本用药目录 执行 乡级定点医疗机构用药按照 河北省新型农村合作医疗基本药物目录 执行 2 一般诊疗费用补偿 按照县医改工作的有关规定执行 2 住院补偿范围 1 药品补偿 乡

13、级以上定点医疗机构用药按照 药物目录 执行 2 医疗补偿 按照 诊疗项目规定 试行 执行 七 医药费用报销程序1 门诊统筹报销程序 1 参合患者在乡 村两级定点医疗机构门诊就医时 医药费用按规定比例给予报销 实行 即诊即报 制度 参合患者应补偿款由定点医疗机构先垫付 剩余部分由患者自付 2 定点医疗机构为门诊就医患者开具 新农合专用处方 填写 新农合门诊登记本 得到补偿的患者要在 新农合门诊统筹补偿登记表 和 合作医疗证 上签字确认 3 外出打工人员 持 合作医疗证 村委会出具的 外出打工证明 就诊医疗机构的 门诊病历本 处方 门诊收费票据 到户口所在地乡 镇 卫生院审核报销 2 住院报销程序

14、 1 县内住院患者报销程序患者办理出院手续后 病人或家属持 合作医疗证 村委会证明 户口本或身份证在定点医疗机构即报处办理报销 实行 出院即报 制度 参合患者出院即可领补偿金 2 县外住院患者报销程序A 县外非开通即报的医疗机构报销程序 参合患者出院后 病人或家属15日内 持 合作医疗证 村委会证明 户口本或身份证原件及复印件 转院审批表 诊断证明 加盖专用章 住院统一收费票据 费用明细清单 加盖专用章 和住院病历复印件 加盖专用章 到县合管中心审核报销 B 县外开通即报的定点医疗机构报销程序 参合患者出院后 病人或家属持 合作医疗证 村委会证明 户口本或身份证在定点医疗机构即报处办理报销 3

15、 慢性病门诊患者报销程序凡经县新型农村合作医疗管理中心确定的医疗机构并取得特殊慢病门诊报销资格的参合农民 在县内卫生院或以上医疗机构所发生的该病种门诊费用 持合法有效并由计算机打印的票据到所在定点医疗机构合作医疗办事处申报 办理报销 八 医疗就医及转诊规定 一 定点就医 持证就诊 参合农民必须持合作医疗证在各级定点医疗机构就医 以便费用导入计算机管理系统 实施出院即报 因本人不按规定提供所需证件 造成补偿不及时或目录药品使用率低的由本人负责 二 转诊规定 参合农民到本县以外医疗单位就医治疗的必须持 合作医疗证 到合作医疗管理中心办理转诊手续 急 危 重症病人 可先行就医 待病情稳定后由家属补办

16、转诊手续 参合农民在本县以外生活 暂住的 外出前必须到办事处了解合作医疗有关报销规定 办事处登记备查 因事外出期间患病 可就近在公立医疗机构入院治疗 5日内可电话向户口所在地办事处咨询县外就医规定 办事处登记备查 并同时向县合管中心通报 办理转诊手续 九 监督管理 一 基金的管理与监督农村合作医疗基金按照以收定支 收支平衡和公开 公平 公正的原则进行管理 做到单独建账 专户储存 专款专用 不得挤占挪用 合作医疗监督委员会每半年检查审计一次合作医疗财务账目 县合作医疗管理中心不定期对各医疗单位进行抽样审核 对处方 病历 报销手续等进行全面检查 并对全县的合作医疗基金进行分析评估 县合作医疗管理中心 乡镇合作医疗办事处定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支 使用情况 主动接受审计 财政 纪检监察等部门的监督 并把收支使用情况在政府政务公开栏向社会公开 接受群众监督 二 医疗服务机构的管理与监督县 乡 村三级合作医疗定点医疗机构 接受县合作医疗管理委员会和卫生局双重管理 并接受合作医疗监督委员会和群众监督 住院报销时参合者应注意的事项 参合人员入院持身份证 或户口本 合作医疗证 办理住