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1、急性腹痛锦州医学院附属第一医院普外一科王宏志教授 一 急性腹痛概论 一 概述 1 急性腹痛常见的病因 1 腹内病变1腹内脏器病变幻灯片732炎症幻灯片863腹内组织供血障碍幻灯片1034腹内脏器支持组织的紧张与牵引 如内脏被膜 韧带 网膜 肠系膜病变时 张力剧增或牵引所致腹痛 幻灯片80 腹痛分类 1 真性内脏痛1 源自内脏的传入神经受刺激 多是消化道平滑肌痉挛 强烈收缩 突然扩张 强烈的化学刺激等所致 而刀割 钳夹或烧灼等并不引起内脏的痛觉 2 内脏痛是定位模糊的弥散性钝痛 3 真性内脏痛早期迷走神经受刺激 可出现恶心 呕吐 脉缓 血压下降等症状 2 体位性痛 又称体壁痛 1 是体壁内 包括
2、腹膜 受刺激引起的尖锐的定位明确的局部痛感 2 牵拉腹膜或肠系膜及炎症 化学 物理刺激均可引起疼痛 3 深呼吸 咳嗽 活动等引起腹肌活动剧烈时可加重疼痛 3 牵涉痛1 刺激体壁内引起远隔部位疼痛的现象称为牵涉痛 由躯体神经引起 2 牵涉痛是由于病变器官与牵涉部位 皮肤 具有同一脊髓节段的神经纤维分布 3 通常胃 十二指肠 肝 胆 胰牵涉痛在上腹部 空肠 回肠 横结肠的牵涉痛在脐周 降结肠 乙状结肠及直肠的牵涉痛在耻骨上区 腹外器官及全身疾病 1 腹肌炎症 如腹部肌炎或肌纤维炎 2 胸部疾患 膈胸膜刺激 如大叶性肺炎 肺栓塞 自发性气胸 胸膜横膈炎 食管炎及食管裂孔疝 3 心血管病 心绞痛 心肌
3、梗死 心包炎等 4 内分泌代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒 甲亢 尿毒症等 5 中毒 铅中毒 毒蛇咬伤等 6 变态反应性疾病 紫癜 腹型荨麻疹等 7 神经疾病 脑溢血后 周围神经炎 带状疱疹等 8 心因性疾病 如神经官能症 胃痉挛 肠道功能紊乱9 其他 病毒感染 原虫感染及寄生虫病等 2 内科 外科急性腹痛的区别 3常见外科急腹症 外科急腹症是指腹腔内 盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化 产生的以急性腹痛为最突出表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病 具有发病急 进展快 病情重特点 1 炎症性疾病 2 脏器破裂或穿孔性病变幻灯片923 梗阻或绞窄性病变 幻灯片87 4 腹部钝性伤后急性腹痛
4、 1 腹腔内实质脏器破裂 2 腹腔内空腔脏器破裂 5 妇产科疾病所致急性腹痛 二 病情判断1 症状 1 腹痛1 腹痛部位 1 开始波及全腹2 转移3 牵涉痛或放散2 腹痛缓急 1 逐渐加重2 突然恶化 3 腹痛性质1 持续性钝痛或隐痛 炎症 出血 2 阵发性腹痛 空腔脏器痉挛或阻塞 3 持续腹痛伴阵发加重 炎症和梗阻并存4 腹痛程度1 较轻 炎症2 较重 空腔脏器痉挛 梗阻 嵌顿 扭转 绞窄 化学刺激 5 疼痛放散 1 胆道炎症 溃疡病穿孔 肝破裂向右肩放射 2 脾破裂向左肩 3 急性胰腺炎向左腰背 4 子宫 直肠疾患向腰骶部 5 肾 输尿管可向腰 会阴 大腿内侧放散 2 消化道症状1 恶心
5、呕吐 1 早期为反射性 呕吐频繁度与腹内脏器病变的轻重及梗阻部位有关 2 肠梗阻 高位 低位 3 呕吐物性质1 呕吐胃内容多为胃部病变2 呕吐含胆汁 胰腺病或高位肠梗阻3 呕吐粪臭样 低位肠梗阻4 血或咖啡样 上消化道出血 3 大小便异常1 便秘 腹膜炎 肠梗阻 2 腹泻 多见于内科急腹症3 便血或黑便 消化道出血 4 血尿或镜下血尿 泌尿系结石 肿瘤或损伤 5 脓尿 多见于泌尿系炎症 4 感染及全身症状1 寒战及发热 是炎性急腹症表现之一 外科急腹症 往往先腹痛 后出现寒战及发热 2 高热 寒战是全身败血症的表现 重症胆管炎等 3 严重感染及腹腔内脏器破裂大出血可能发生休克 出现心慌 乏等
6、5 既往史 2 体征 1 望诊 1 弥漫性腹胀 低位肠梗阻或严重腹膜炎之麻痹性肠梗阻 2 局限性腹膜炎 闭袢性肠梗阻 肿瘤 腹腔脓肿及肠扭转等 3 舟状腹 溃疡病穿孔早期 4 腹式呼吸渐弱或消失 5 胃型 蠕动波为幽门梗阻 肠型为肠梗阻 2 触诊1 腹部压痛明显处常是腹内脏器病变部位 2 腹膜刺激征 压痛 肌紧张 反跳痛 3 腹部包块1 炎性包块 明显压痛而固定 边界往往不清 2 囊性包块 柔软或有囊性感 3 蛔虫团块 若软 索条感 4 粪块 压之可变形 灌肠或排便后消失 5 来自游离的胃肠道及肠系膜的肿块 多可活动 来自腹膜后则多不活动 3 叩诊1 肝 脾 肾区叩击痛 多提示该器官病变存在
7、2 腹部叩诊鼓音为胃肠胀气或气腹表现 3 浊音提示腹腔积液或实性肿物 4 移动性浊音表示游离腹腔积液超过500ml 5 肝浊音界缩小或消失提示消化道穿孔 4 听诊1 正常肠蠕动 肠鸣 为4 5次 分 中等音响 一般听诊时间不少于三分钟 一个部位听诊应在一分钟以上 2 肠鸣音亢进 高调金属音或气过水声提示机械性肠梗阻 3 肠鸣音消失或轻而弱为腹膜炎或麻痹性肠梗阻 4胃肠震水音 多提示幽门梗阻或肠梗阻存在 5 直肠及盆腔检查1 直肠指诊时指套带有粘液及血迹2 直肠壁触痛 包块及波动感 3 直肠破裂及十二指肠2 3段破裂或降升结肠后壁破裂 指诊往往可触及后壁气肿及捻发音 有时可触及直肠破裂的破口 4
8、 盆腔检查 内诊 发现宫颈举痛和包块是盆腔炎及异位妊娠等妇产科急腹症的表现 3 辅助检查 1 化验 血wbc 尿 粪 常规 酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验 2 X线检查1 胸腹透视或拍片目的在于观察 胸部病变 膈下游离气体 膈肌运动度 肠积气机液气面 幻灯片932 怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查 3 B超可诊断1 胆道系的结石 胆管扩张 肝 胆 胰 脾肿大等 2 腹腔积液 3 宫外孕 4 腹内囊肿和炎性肿物 4 腹穿及其他 1 腹膜炎 内出血 腹水 腹腔脓肿 可B超定位 穿刺物可常规涂片 显微镜检及细菌培养 2 妇科急腹症有时做阴道后穹窿穿刺 3 腹腔镜检 4 诊断要点 1 根据
9、病史 体征判断是否为急腹症 使内科急腹症还是外科急腹症 2 根据腹痛部位诊断可能的疾病 表3 8 3幻灯片81 3 根据腹痛的性质 程度 放射或转移等特点 对诊断提供参考 4 通过病史长短 缓解情况 呕吐等 月经史 既往史及治疗史等 协助诊断 5 鉴别诊断某些非腹腔内脏器或全身性病变有时伴急腹症 较常引起医师注意的有 胸部疾患如大叶性肺炎 肋间神经痛 膈胸膜炎 急性心包炎 急性心肌梗死 急性右心衰 夹层动脉瘤 腹型过敏性紫癜 慢性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒等 三 处理原则 治疗原则 1 急腹症病情急重 结合病史 体格检查 适当的实验室和影像学检查较迅速的作出基本诊断 并形成诊断治疗方案 2 通常
10、诊断明确者需紧急实施手术 3 暂时难以明确诊断者 1 应积极对症治疗 给予禁食 胃肠减压 2 进行必要的抗休克 纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗 3 观察中禁用吗啡类止痛药 以防掩盖病情 4 观察中出现下列情况者 应积极剖腹探查 1 疑有腹腔内活动性 进行性出血 2 疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹膜炎者 3 经非手术治疗病情无明显好转反而加重者 常见急腹症 急性胰腺炎解剖生理幻灯片94概述1 胰酶逸出 产生自身消化引起2 常见病因 1 胆管胰管结石梗阻 2 过量饮酒 3 暴饮暴食 4 高脂血症 5 高钙血症 6 创伤 7 药物 8 病毒感染 病情判断1 临床表现主要临床表现是腹痛 腹胀
11、和腹膜炎体征 1 腹痛2 恶心 呕吐3 腹胀4 腹膜炎体征5 其他 发热 黄疸 休克 急性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急性肾功能不全 循环功能衰竭 有心电图 胰性脑病 代谢异常 低血钙 高脂血症 高血糖症 2 辅助检查 1 实验室 血尿淀粉酶 同工酶 腹水淀粉酶 生化 2 X线水肿型 结肠中断征出血坏死型 3 腹部B超 4 增强CT 5 磁共振 同CT 3 诊断要点4 鉴别诊断本病应与急性胆囊炎 胆囊结石并感染 胆道蛔虫症 溃疡病急性穿孔 急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 急性心肌梗死等相鉴别 4 处理原则1 非手术疗法 适于急性水肿型胰腺炎 我国此型多见 2 手术疗法适应症 1 出血坏死
12、性胰腺炎已明确诊断或已并发胰腺脓肿 出血和假性囊肿者2 出血坏死性胰腺炎诊断尚不明确 不能排除其他需手术治疗的外科急腹症3 胰腺炎因胆源性如胆道结石或胆道蛔虫所致4 非手术治疗过程中病情恶化者 村医 1 对症处理 禁食 持续胃肠减压减少消化液对胰腺外分泌的刺激 控制病情发展 适当输液药物 抗胆碱能药物 1 阿托品 东莨菪碱 减少胰腺外分泌2 H2受体阻断剂 西米替丁400mg 日2次 或法莫替丁40mg 日1 2次 3 质子泵抑制剂 奥美拉唑40mg 日1 2次 2 尽早转上级医院治疗 途中注意生命体征变化 乡镇医 1 处理同村医2 查血常规 血尿淀粉酶及变化 生化 B超 临测T P R BP
13、和尿量 腹部体征 电解质 血气变化 3 建立静脉通路 吸氧 维持水与电解质的平衡和营养 禁食病人行全胃肠外静脉营养 TPN 4 剧痛者给止痛 解痉可用度冷丁50mg加阿托品0 5mg 或654 210mg肌注 5 抑制胰酶活性及胰腺外分泌 抑制胰酶活性 1 抑肽酶 每日10万 20万静点 2 加欠酯 100 300mg溶于500 1500mg葡萄糖盐水中静点 3 5 Fu 氟脲嘧啶 抑制胰酶合成 剂量500 mg静点 2 生长抑素 施他宁 善宁抑制胰酶分泌 合成 前者250 g h持续静点 后者0 1mg皮下注射q8h1次 6 抗生素 头孢类及喹诺酮类效果较好 同时使用抗厌氧菌药物 7 糖皮质
14、激素 仅用于出血坏死型胰腺炎伴休克或伴急性呼吸窘迫综合征患者 约2 3天减量停用 8 控制高血糖 9 腹腔灌洗10 中医中药 复方清胰汤加减 针刺足三里等 县医 1 处理同乡镇医2 CT3 手术治疗 1 手术适应证 同上 2 手术时机 主张早期手术 3 手术目的 稀释和排出有害的酶性液体和清除胰内外坏死物 感染病灶 并防止和减少并发症的发生 4 手术方式1 冲洗引流术2 胰腺规则切除术 二 急性阑尾炎 1 概述幻灯片951 病因 1 阑尾管腔阻塞 2 细菌入侵2 病理分型 1 急性单纯性阑尾炎 2 急性化脓性阑尾炎 3 急性坏疽及穿孔性阑尾炎 4 阑尾周围脓肿 2 病情判断1 临床表现 1 症
15、状 腹痛 转移性右下腹痛 不同类型的阑尾炎腹痛有差异 不同位置的阑尾炎 腹痛部位有区别 胃肠道症状 全身症状 2 体征 右下腹压痛 腹膜刺激征 右下腹肿块 其他体征结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验肛诊 2 辅助检查 实验室WBC 中性粒细胞 X线 B超 腹腔穿刺 腹腔镜 可施行阑尾切除术3 诊断要点4 鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔 妇科疾病 右侧输卵管妊娠 卵巢滤泡破裂和黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性卵管炎 输卵管积脓或积液破裂 3 右侧输尿管结石 4 急性肠系膜淋巴结炎 5 其他 右侧肺炎 胸膜炎 急性胃肠炎 急性胆囊炎 肠蛔虫症 肠型紫癜 克罗恩病 3 处理原则 村医 1 阑尾炎一经诊断
16、原则上要手术治疗 保守治疗适于单纯性阑尾炎 幻灯片85 2 措施 乡镇医 1 处理同村医 2 查血常规 B超 3 急性阑尾炎诊断一经明确 应及早手术治疗 县医 1 同乡镇医 2 注意阑尾出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎和粪瘘并发症 三 急性胆囊炎 1 概述幻灯片89病因 1 胆囊结石阻塞胆囊管2 细菌感染3 胆汁淤积 代谢障碍及神经因素有一定关系 2 病情判断1 临床表现 1 症状 女性多见 反复胆绞痛发作或慢性胆囊炎病史 多在进油食 饱餐或夜间发病 右上腹痛多呈绞痛 阵发性加重 常放射至右肩或右背 恶心 呕吐 发热 重症寒战 高热 应考虑胆囊积脓 穿孔或伴有胆管炎 2 体征 右上腹压痛 肌紧张 严重出现反跳痛 Murphy征 常可触及肿大胆囊及炎性包块 10 25 病人出现黄疸 一般较轻 胆囊穿孔时出现弥漫性腹膜炎 血压偏低或感染性休克 2 辅助检查 实验室检查 WBC 1 5 109 L 中性WBC80 以上 如总数大于2 0 109 L 并有显著核左移和中毒颗粒 则可能有胆囊坏死或穿孔 肝功 2 B超 3 X线 4 放射性核素检 静脉注射99mTC锝标记物 胆囊不显影 3
