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1、甲状腺功能异常对妊娠的危害和防治方法 内容 流行病学妊娠对甲状腺的影响甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害甲状腺功能异常妊娠期的防治方法 流行病学 一般人群 临床甲减0 5 亚临床甲减2 3 妊娠妇女亚临床甲减 2 5 甲状腺抗体阳性率5 15 美国对9471例妊娠妇女测定血清TSH 甲状腺功能减退2 2 其中亚临床甲减占55 80 为自身免疫性甲状腺炎所致 流行病学 甲亢患病率1 其中临床甲亢0 4 亚临床甲亢0 6 妊娠期间 甲亢患病率0 1 0 4 Graves病占85 内容 流行病学妊娠对甲状腺的影响甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害甲状腺功能异常妊娠期的防治方法 妊娠对甲状腺的影响
2、 妊娠时甲状腺除受下丘脑一垂体一甲状腺轴调控外 尚受胎盘一甲状腺轴的调控 胎盘细胞可合成大量人绒毛膜促性腺激素 hCG hCG与TSH有相同的a亚单位 相似的B亚单位和受体亚单位 所以对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用 并具有TSH样的生物活性 妊娠对甲状腺的影响 尽管hCG活性仅是TSH的1 4000 然而在妊娠早期 5周内 母体血浆中hCG浓度以每1 7 2天增加1倍的速度递增 此时游离T3 F3 游离T4 FT4 升高 妊娠对甲状腺的影响 妊娠妇女血清TBG浓度从孕6 10周开始增加 在孕20 24周达到平台 并持续妊娠的全过程 血清TBG达到非妊娠时基值1 5 2倍 这是因为雌激素
3、引起肝脏TBG合成增加以及TBG的糖基化使TBG代谢清除率减慢和半衰期延长 妊娠对甲状腺的影响 由于TBG浓度的增加 血清TT4 TT 的浓度增加 产生高甲状腺素血症 到妊娠晚期 FT FT4水平开始下降并维持在正常范围或低界水平 妊娠对甲状腺的影响 妊娠后由于肾小球滤过率的增加 肾小管对碘重吸收降低 使母体相对缺碘 而孕中晚期胚胎正常发育的优先需要又加强了母体向胚胎转运碘的能力 母体更易产生缺碘现象 妊娠对甲状腺的影响 尤其缺碘地区在妊娠早期引起代偿性甲状腺肿大 甚至于可闻及颈部血管杂音 甲状腺吸131I率 RAIU 增高 高峰值前移等类似甲亢表现 妊娠对甲状腺的影响 原来甲状腺功能正常的女
4、性 妊娠会引起甲状腺体积增大 甲状腺结节形成 但是甲状腺功能正常 而原有甲状腺肿 甲状腺结节等轻微病变或者曾患过甲状腺疾病的孕妇 除了甲状腺体积增大外 还易于发生甲状腺功能异常 内容 流行病学妊娠对甲状腺的影响甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害甲状腺功能异常妊娠期的防治方法 甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害 妊娠期甲减的诊断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群 亚临床甲减没有明显症状血清TSH增高 FT4和TT4正常 临床型甲减具有水肿 怕冷 体重增加 嗜睡 反应迟钝等临床表现 血清TSH增高 FT4和TT4减低 妊娠期间由于受多种因素的影响 TSH参考范围与普通人群不同 妊娠期
5、甲减的诊断 目前推荐TSH2 5mIU L作为妊娠早期保守的上限 超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减 TT4不受检测方法的影响 在非妊娠人群 TT4的参考范围稳定 因此 在妊娠期间优先选择TT4而不是FT4来评价甲状腺功能 甲减增加产科并发症发生的危险 自然流产 对照3 3 甲减8 0 早产 对照3 4 甲减9 3 贫血 anemia 31 妊高征 对照3 8 甲减11 6 胎盘早剥placentalabruption 19 产后大出血postpartumhemorrhage 19 先兆子痫preeclampsia 44 甲减对胎儿的危害 早产 对照3 4 甲减9 3 低出生体重 对照6 8
6、甲减22 围产期死亡 对照0 9 甲减8 1 新生儿呼吸窘迫综合征神经 心理 智力发育异常 PUMCH RESULTS 总智能 病例组儿童较对照儿童低4分 P 0 06 病例组中智能低于85分占15 对照5 妊娠期间未接受治疗妇女的后代的总智商较对照平均低7分 低于85 占19 总智商 病例组儿童较对照儿童低4分 P 0 06 病例组中智商低于85分占15 对照5 妊娠期间未接受治疗妇女的后代的总智商较对照平均低7分 低于85分占19 PUMCH ClinEndocrinol Oxf 2003Sep 59 3 282 8 LinksMaternalhypothyroxinaemiaduring
7、earlypregnancyandsubsequentchilddevelopment a3 yearfollow upstudy PopVJ BrouwersEP VaderHL VulsmaT vanBaarAL deVijlderJJ Aprospective3 yearfollow upstudyofpregnantwomenandtheirchildrenuptotheageof2years ChildrenofwomenwithlowFT4at12gw childrenofwomenwithnormalF4at12gRESULTS Childrenofwomenwithhypoth
8、yroxinaemiaat12weeks gestationhaddelayedmentalandmotorfunctioncomparedtocontrols 10indexpointsonthementalscale 95 CI 4 5 15points P 0 003 andeightonthemotorscaleattheageof1year 95 CI 2 3 12 8points P 0 02 aswellaseightindexpointsonthemental 95 CI 4 12points P 0 02 and10onthemotorscale 95 CI 6 16poin
9、ts P 0 005 attheageof2years ChildrenofhypothyroxinaemicwomeninwhomthefT4concentrationwasincreasedat24and32weeks gestationhadsimilarscorestocontrols whileinthecontrols thedevelopmentalscoreswerenotinfluencedbyfurtherdeclinesinmaternalfT4at24and32weeks gestation 在妊娠12周时母体低T4血症 血清FT4低下 TSH正常 0 15 2 0mI
10、U L 其后代在1岁 2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照 甲亢对妊娠妇女和后代的危害 妊娠时甲亢的诊断标准 TSH低于0 1mIU L 正常值下限为0 4为mlU L 同时FT4和FT3增高 妊娠时甲亢的诊断标准 妊娠一过性甲状腺毒症 gestationaltransientthyrotoxicosis GTT GTT在妊娠妇女的发生率是2 3 TSH低 FT4或FT3增高 临床表现甲亢症状 病情的程度与血清hcG水平增高有关 但无突眼 甲状腺自身抗体阴性 严重病例出现剧烈恶心 呕吐 体重下降5 以上 严重时出现脱水和酮症 所以也称为妊娠剧吐一过性甲亢 多数病例仅需对症治疗 严重病例
11、需要短时ATD治疗 甲亢对妊娠妇女和后代的危害 甲亢控制与否与妊娠不良结局有关 早产危险 未治疗88 治疗不充分25 治疗充分8 治疗组非治疗组先兆子痫 7 22 充血性心衰30 60 甲亢危象2 21 低出生体重9 8 22 9 新生儿甲功异常11 67 甲亢对妊娠妇女和后代的危害 北京协和医院研究发现 甲亢 妊高征发生的危险性是无妊娠甲亢时的3 5倍 95 CI 2 138 5 735 甲亢 早产危险性是无妊娠甲亢的5 8倍 95 CI 3 405 10 030 甲亢对妊娠妇女和后代的危害 北京协和医院研究发现 甲亢 胎儿低出生体重危险性为无妊娠甲亢16 7倍 95 CI 8 529 32
12、 760 甲亢 早产儿危险性是无妊娠甲亢的5 8倍 95 CI 3 405 10 030 甲亢 新生儿甲状腺功能异常达48 6 甲亢 先天性畸形危险性是同期出生新生儿的7 9倍 95 CI3 633 17 277 甲亢对妊娠妇女糖代谢的危害 表1 甲亢妊娠与同期妊娠妇女糖代谢异常患病率的比较 连小兰 白耀 徐蕴华等 中国糖尿病杂志 2009 1 内容 流行病学妊娠对甲状腺的影响甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害甲状腺功能异常妊娠期的防治方法 甲状腺功能异常妊娠期的防治方法 妊娠期间甲减的防治方法 妊娠期间应避免母体甲减 孕前已经诊断甲减者 推荐孕前调整甲状腺素的剂量 使TSH 2 5mU L
13、 首选左旋甲状腺素 L T4 因胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平 而不是T3水平 JClinEndocrinolMetab 2007 92 8Suppl S1 47 妊娠期间甲减的防治方法 如果妊娠期间诊断临床甲减 应尽可能快地使甲功恢复正常 并维持血清TSH水平小于2 5mU L 孕早期阶段甲功正常慢甲炎妇女 有发生甲减的危险 孕期应检测甲功 防治甲减的发生 JClinEndocrinolMetab 2007 92 8Suppl S1 47 妊娠期间甲减的防治方法 整个妊娠过程中每4 6周检查1次 应尽早使血清TSH达到0 3 2 5mlU L 血清FT4保持在非妊娠成人正常范
14、围的上1 3水平 血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1 5倍水平 妊娠期间甲减的防治方法 孕期应增加甲状腺素剂量 从妊娠第5周就要开始增加剂量 推荐首先增加30 的用量 平均需要增加30 50 孕期亚临床甲减危害 亚临床甲减的孕妇胎盘早剥 早产的发生率显著高于甲状腺功能正常的孕妇 婴儿呼吸窘迫综合征的发生也呈双倍的增加 后代的神经 心理 智力发育异常 孕期亚临床甲减危害 Haddow等报道妊娠中期促甲状腺素TSH水平高的孕妇 子女在7 9岁时的智商水平显著低于甲状腺功能正常孕妇所生的儿女 TSH超过6mlU L的妊娠妇女死胎率显著增加 还可能和臀先露 妊娠高血压有关 妊娠期间甲减的防治方法 亚
15、临床甲减与母体和后代不良事件有关 推荐对亚临床甲减患者采用甲状腺素治疗 孕妇及胎儿均可从甲状腺素替代治疗中获益 分娩后 多数妇女需要减少甲状腺素的剂量 JClinEndocrinolMetab 2007 92 8Suppl S1 47 妊娠期间甲亢的防治方法 1 甲亢治疗方法选择 主要有3种方法 抗甲状腺药物 ATD 手术和放射性碘治疗 但妊娠合并甲亢大多选ATD 2 药物选择 PTU通过胎盘的量是MMI的1 4 因此临床上仍以PTU作为首选 3 小剂量开始 PTU的剂量为100 300mg d MMI的剂量为15 20mg d 妊娠期间甲亢的防治方法 4 注意事项 要注意使用最小有效量 严防
16、治疗性甲减 是否需加用LT4 由于合用LT4后 ATD控制甲亢的剂量需要增加 所以妊娠期间禁止合并使用LT4 妊娠期间甲亢的防治方法 妊娠时机选择 甲亢患者如在ATD治疗中 血清TSH达到正常范围 停用ATD后可以怀孕 或者减少ATD的剂量 使血清FT4处于正常值上1 3范围 也可以怀孕 一部分学者主张怀孕前应当停用MMI 改用PTU 避免MMI可能引起的畸形 妊娠期间甲亢的防治方法 要注意监测甲状腺功能 每4周检测孕妇血清TSH和游离甲状腺素 使甲状腺功能维持在正常高限 以后延长至4 6周 多数患者在3 8周甲状腺功能恢复正常 临床症状改善 ATD的剂量应当减少 最小剂量的ATD PTU50mg d或MMI5mg d 维持甲状腺功能正常持续数周后 可以停药 妊娠期间甲亢的防治方法 妊娠期甲亢要使用FT4作为监测甲状腺功能的指标 因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关 与FT3缺乏相关性 如试图使孕妇血清FT3正常 可能会发生ATD过度治疗 造成胎儿甲减 TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的标志 此时 ATD应当减量或者停药 妊娠期间甲亢的防治方法 5 孕中期可行甲状腺次
