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1、自发性气胸 安徽医科大学附属医院呼吸内科崔浩然 1 概述 气胸 pneumothorax 是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂 空气进入胸膜腔 导致胸腔内气体的积聚 气胸是内科常见的急症之一 其发病率约5 46 10万 起病急骤 症状可能严重 如不及时诊断与处理 有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡 2 概述 自发性气胸原发 特发 性气胸继发性气胸 COPD 肺结核等 外伤性气胸创伤性气胸人工气胸 诊断性 治疗性 特殊类型的气胸气压伤 正压机械通气 月经性气胸 妊娠反复发作性气胸马凡氏 Marfan 综合征合并气胸 3 概述 诱因 大多数 约2 3以上 是在正常活动或安静休息时发病 常无明
2、显诱因可寻 部分患者可有用力动作 如体力劳动 提重物 体育活动 分娩 高声喊叫 大笑等 部分患者由于支气管炎症或痉挛所致 4 临床表现 气胸的症状取决于胸腔内气体量 气胸发生的速度 气胸的类型 肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等 胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状 约90 常同时出现 约1 3患者可有干咳 张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外 还可能有烦躁不安 大汗淋漓 四肢厥冷 脉搏细速 血压下降等休克症状 5 临床表现 体征 少量气胸可无异常体征 肺压缩30 以上时可患有侧胸廓饱满 肋间隙增宽 呼吸运动减弱 叩诊过度反响或呈鼓音 语颤和呼吸音减低甚至消失 大量气胸时 心脏及
3、气管向对侧移位 6 影像学检查 X线检查是诊断气胸最可靠的方法 典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加 无肺纹理 肺向肺门萎缩 密度增高 其边缘可见发线样脏层胸膜阴影 健侧肺可有代偿性肺气肿 肺纹理增粗 气管与纵隔可向健侧移位 并发胸水或血液时 可见到液平面 7 影像学检查 8 影像学检查 9 影像学检查 subpulmonicpneumothorax 10 影像学检查 液气胸 11 影像学检查 胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸 确定胸腔积气的位置 程度 有可能发现肺气肿疱 易于鉴别局限性气胸和肺大疱 12 影像学检查 13 影像学检查 胸部CT 14 影像学检查 纵隔和皮
4、下气肿 15 影像学检查 纵隔气肿 16 诊断 症状体征X线与CT检查胸腔诊断性穿刺胸腔内压力测定胸腔镜检查 17 临床分型 1 单纯性 闭合性 气胸 约50 80 胸膜裂口较小 肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合 经抽气后气体逐渐减少 胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压 18 临床分型 2 交通性 开放性 气胸 约20 30 胸膜裂口较大 或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩 使裂口张开不易关闭 或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘 空气可随呼吸自由出入胸腔 胸膜腔测压在 0 上下波动 抽气后很快回复到原来的压力 19 临床分型 3 张力性 高压性 气胸 约3 5 胸膜裂口呈单向活瓣 吸气时裂口
5、张开气体进入胸腔 呼气时裂口关闭气体不能排出 胸膜腔中积气迅速增多 压力迅速上升 胸膜腔测压为正压 抽气至负压不久又变为正压 20 临床分型 张力性气胸 21 临床分型 张力性气胸 22 鉴别诊断 慢性阻塞性肺病 COPD 支气管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞巨型肺大疱与肺囊肿 23 鉴别诊断 24 鉴别诊断 pneumothoraxandbleb 25 治疗 一 保守治疗 肺压缩 20 症状轻微或无症状的单纯性气胸 不需排气 限制活动或卧床休息 让胸腔内气体自行吸收 但需注意观察病情变化 警惕气胸扩大 胸腔气体每日吸收1 25 吸氧 30 40 可加速气胸的吸收 吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压
6、加快吸收率约4倍 26 治疗 二 胸腔穿刺抽气 对气胸量 20 或气胸量虽不足20 但患者症状明显者 应给予胸腔穿刺抽气 及时缓解症状 加速肺的复张 1 紧急简易排气法2 人工气胸器抽气3 胸腔闭式引流 正压连续排气法 4 负压吸引排气 负压连续排气法 27 治疗 抽气或插管常用部位 锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4 5肋间 进针部位 下一肋骨上缘 抽气量 每次不超过1000ml 抽气时间 2 3日一次 注意引流瓶的消毒 28 治疗 胸腔闭式引流 正压连续排气法 29 治疗 负压吸引排气 负压连续排气法 30 治疗 三 胸腔镜治疗 对经抽气或引流处理7 10天仍有漏气者 或有支气管胸膜瘘者 或
7、经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗 四 外科手术治疗 手术的目的是结扎或切除肺大疱 或胸膜修补 或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连 防止气胸复发 31 治疗 五 经支气管镜支气管填塞术 插入支气管镜后 由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管 如Fogarty导管或Swan Gans导管 然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口 将其前端的气囊充气 并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况 若逸出气泡消失或明显减少 即可确认该段支气管远端肺泡破裂 然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管 并注入0 5 1ml医用胶 32 治疗 六 胸膜粘连术 Pleurodesis 对复发性气胸不宜手术切除或修补者 可胸腔内注入药物 造成人工胸膜炎 使胸腔粘连 从而预防自发性气胸复发 常用四环素0 5 1g或滑石粉2 4g 应在肺完全复张或引流液体少于100ml d时才可应用 33 治疗 七 对症处理 1 镇咳和镇静2 保持大便通畅3 抗感染4 吸氧 34 治疗 并发症的处理 1 液气胸或脓气胸2 血气胸3 纵隔气肿与皮下气肿4 反复复发性气胸5 气压伤6 复张性肺水肿与复张性低血压 35 谢谢 36
