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1、结核病Tuberculosis 概述 由于结核杆菌引起的慢性感染性疾病 全身各个脏器均可受累 以肺结核最常见 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型 流行病学 流行趋势的变化1 20世纪60 80年代下降趋势2 20世纪80年代中期快速上升趋势3 WHO1993年宣告 全球结核病处于紧急状态 4 1997WHO将年3月24日世界结核日 流行病学 全球大约有130万结核病儿童每年约40万 50万小儿死于结核病 95 在发展中国家 以东南亚和非洲流行最为严重 我国2000年全国第三次流调 0 14岁小儿 肺结核患病率为91 8 10万 2002年WHO公布了全世界22个结核病高发国家 我国列于其中
2、病因 病原体结核杆菌 分枝杆菌 抗酸染色为红色人型结核杆菌及牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌 流行病学特点 传染源 结核菌涂片阳性的病人 流行病学特点 结核的主要传播途径为呼吸道 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染 经消化道 皮肤和胎盘少见 常见的传染源为家庭成员 密切接触的亲属 保姆 邻居 尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核 流行病学特点 易感人群 普遍 尤其是儿童 是否发病与结核菌的毒力 数量 机体免疫力以及遗传因素有关 anopenactiveTBpatient Transmission 发病机制 是结核杆菌和宿主两个互动的过程机体免疫 淋巴细胞介导的细胞免疫 保护性反
3、应 以灭菌为中心 迟发性变态反应 以组织坏死为特征 抗酸杆菌进入体内 胞内寄生 致敏T淋巴细胞 细胞免疫 4 8周 释放细胞因子 淋巴因子激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌 发病机制 发病机制 结核感染后可获得免疫力90 不发病5 原发性肺结核5 继发性肺结核 成人结核主要类型 概述病因流行病学发病机制诊断 诊断 性别 女 男年龄 5岁 诊断 一 病史 结核中毒症状结核接触史卡介苗接种史既往病史 麻疹 百日咳 结核中毒症状低热盗汗乏力食欲减退消瘦 结核接触史尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触 诊断 卡介苗接种史 诊断 卡介苗接种史检查有无卡痕 既往病史 诊断 结核麻疹水痘其他 诊断 结核的过
4、敏表现 疱疹性结膜炎 结节性红斑等 诊断 二 结核菌素试验迟发性变态反应 阳性出现于结核感染4 8W后 试验方法抗原制品 旧结核菌素 OT 结核菌的纯蛋白衍生物 PPD 浓度 5个结核菌素单位 0 1mL 注射部位 前臂掌侧面中下1 3处观察时间 48 72小时判断标准 硬结 PPD试验结果 诊断 临床意义1 阳性 接种卡介苗后 年长儿一般阳性 无症状 既往感染过结核 婴幼儿尤其未接种卡介苗 阳性多为体内有结核病灶 年龄 活动可能 强阳性提示体内有活动性结核病灶 阴性转为阳性 或反应强度由 10mm增至 10mm 增幅超过6mm 提示新近感染 诊断 2 阴性 未感染过结核 结核迟发性变态反应前
5、期 初次感染后4 8W内 假阴性 免疫力低下 免疫抑制剂使用 急性传染病 技术误差和结核菌素失效3 接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别 病原学诊断结核菌检查 查痰液 胃液 脑脊液等 诊断 病理诊断淋巴结穿刺组织活检纤维支气管镜 诊断 结核性肉芽肿 结核特征性病变 中央为干酪样坏死 周围为增生的上皮样细胞 其内散在Langerhans巨细胞 免疫学检查ELISA 酶联免疫吸附试验 检测结核抗体检查PPD IgM IgG 分子生物学方法PCR 聚合酶链式反应 扩增特异性基因片段 快速检测结核菌核酸物质 诊断结核病核酸杂交 血沉 血沉 判断结核病的活动性 影像学诊断 1 X线检查 胸片2 计算机断层
6、扫描 CT 有利于隐蔽区病灶和小病灶的发现3 核磁共振 MRI 治疗 一般治疗 营养 饮食抗结核药 主要手段目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散原则 早期 适量 联合 规律 全程 分段1 常用抗结核药 杀菌药物 全杀菌 异烟肼 INH 利福平 RFP 半杀菌 链霉素 SM 吡嗪酰胺 PZA 抑菌药物 乙胺丁醇 EMB 乙硫异烟胺 ETH 化疗方案 预防 控制传染源早发现和治疗涂阳病人 是预防的根本措普及卡介苗接种 有效措施禁忌症 严重免疫缺陷 急性传染病恢复期 结核菌素试验阳性 注射局部有湿疹或全身性皮肤病 预防 预防性化疗 目的 预防儿童活动性肺结核及肺外结核病发生 预防青春期结核病复燃
7、预防 适应症 密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素阳性者 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 结核菌素试验阳性伴中毒症状者 结核菌素试验阳性 新患麻疹或百日咳小儿 结核菌素试验阳性小儿需长期使用免疫抑制剂者 预防 方法 INH10mg kg d 300mg d 疗程9 12月INH10mg kg d RFP10mg kg d 300mg d 疗程3个月 结核病的早期诊断最为重要 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型 原发型肺结核 PrimaryPulmonaryTuberculosis 定义病理临床表现诊断治疗 原发型肺结核是指结
8、核菌初次侵入肺部后发生的原发感染 是小儿肺结核的主要类型 占儿童各型肺结核总数的85 3 定义 原发型肺结核包括 原发综合征 primarycomplex 是小儿原发型肺结核的一种类型 包括 肺原发病灶 局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎胸部X片呈 哑铃状双极影 较少见支气管淋巴结结核 胸腔内肿大淋巴结 定义病理临床表现诊断治疗 基础病理改变渗出 炎性及单核细胞 纤维蛋白 增殖 结核结节 结核性肉芽肿 坏死 干酪样改变 病理转归吸收好转进展恶化 病理 特征性病理改变 上皮样细胞结Langerhans细胞浸润 病理 定义病理临床表现诊断治疗 儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿无症状病例占80
9、 上呼吸道感染结核中毒症状营养不良 临床表现 超敏反应皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎关节炎少数患儿起病较急 高热 但一般情况好肺部症状干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状压迫症状 喘鸣 声嘶 痉挛性咳嗽 临床表现 浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音 体征 定义病理临床表现诊断治疗 诊断 病史临床表现体征免疫学检查PPD试验 ELISA etc 胸部X线检查纤维支气管镜检查 胸部X线检查 原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎 呈典型 哑铃状双极影 原发综合征 哑铃状双极影 支气管淋巴结结核最常见表现为 肺门影增浓 诊断 X线分三型炎症型结节型微小型 胸部X线检查
10、支气管淋巴结结核 诊断 1 肺CT 有利于隐蔽区病灶和小病灶的发现2 核磁共振 MRI 3 纤维支气管镜 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 有与成人结核 尤其开放结核接触史 持续两周以上的咳嗽 抗生素治疗无效 结素试验阳性 无卡介苗接种史者 10mm有卡介苗接种史者 15mm 符合肺结核诊断的X线征象 抗结核治疗有效 两个月后体重增加10 以上 症状好转 具有以上两点或两点以上条件 供参考 鉴别诊断 上感 支气管炎 百日咳 肺炎 支气管扩张等鉴别的方法 寻找结核菌 PPD试验 实验室检查 胸片动态观察 淋巴结活检 判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验 20mm 3岁 尤 1岁未种卡
11、介苗结素试验阳性 有发热及其他结核中毒症状 找到结核菌 胸片显示活动性原发性肺结核改变者 血沉增快而无其他原因可解释者 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 定义病理临床表现诊断治疗 治疗 无明显症状者 标准疗法 每日用INH REP和 或 EMB 疗程9 12月 DOTSDirectlyObservedTreatment Short course直接督导下的短程化疗 活动性原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ 4HR 最差的治疗是单一用药标准化疗方案 2HRZ 4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药 DOTS 原发性肺
12、结核治疗的注意点 结核性脑膜炎 TuberculousMeningitis 病例 患儿 男 4岁 因发热14天 头疼 呕吐3 反复抽搐1天入院 查体 T38 7 精神萎靡 营养差 浅昏迷 心肺腹无异常 瞳孔对光反射迟钝 双侧腹壁反射减弱 双侧膝腱 跟腱反射减弱 颈抵抗 双侧克氏征 布氏征 双侧巴氏征 双下肢肌张力稍增高 问题 1 该患儿可能诊断是什么 2 有何临床特点 3 应做什么检查 首选何检查 4 如何治疗 定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型 常在结核原发感染后1年以内发生 尤其在初染结核3 6个月最易发生结脑 多见于3岁以内婴幼儿 早期
13、诊断和合理治疗是改善预后的关键 定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后 结核杆菌MycobacteriaTuberculosis 血源性感染 主要方式 感染途径 血脑屏障B B B 肺结核 骨结核皮肤结核肠结核 血 脑膜 结核杆菌 邻近组织的感染 感染途径 耳 乳突及中耳结核颅骨 脊柱结核 脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液 定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分神经系统不成熟 血脑屏障不完善 免疫功能低下 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜 如脊椎 颅骨或中耳 乳突病变等 脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液 脑膜病变 软脑膜充血 水肿 炎性渗出物
14、形成结核结节 蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚 炎症渗出物易在脑底部积聚 脑组织表面 脑底 脑沟 脑裂 基底池和脊髓表面均可有炎性渗出物覆盖脑神经损害 渗出物波及脑神经 挤压脑神经 面神经 动眼及展神经 脑部血管 早期急性动脉炎 后栓塞性动脉内膜炎脑实质炎症 脑水肿 颅内压增加 脑积水及室管膜炎 定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后 一般症候群CNS症候群 两颅 两脑 一脊髓 中枢神经系统感染临床表现 结核中毒症状 两颅 颅内压增高颅神经受累两脑 脑膜刺激征脑实质受累一脊髓 脊髓受累 结脑早期 前驱期 约1 2周主要症状 性格行为改变便秘结核中毒症状头痛 据临床表现 病程大致可分为3期
15、结脑中期 脑膜刺激期 约1 2周主要症状 两颅 两脑 一脊髓 颈项强直Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累 面神经 其次是动眼神经 外展神经 定向障碍 运动障碍 语言障碍 意识障碍 惊厥 偏瘫等 视乳头水肿 脉络膜粟粒结节 结脑晚期 昏迷期 约1 3周 昏迷 无反应 频繁惊厥角弓反张去大脑强直水电解质紊乱 极度消瘦 脑疝 定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后 诊断步骤 步骤一 是否是脑膜炎 诊断步骤 步骤二 是何种脑膜炎 化脓性还是结核性 常见脑膜炎的脑脊液比较 诊断步骤 细菌学检查 最可靠诊断结核抗体测定 结核抗原检测 敏感 快速 腺苷脱氨酶 ADA 结核菌素试验
16、影像学检查 胸片 血行播散性肺结核 脑CT 结核瘤 脑水肿 脑积水 脑梗塞 小儿结核性脑膜炎结核球AB脑室扩大 脑积水 注意 尽早明确诊断警惕非典型病例 常有结核接触史结核菌素试验常阳性胸片可有结核病改变脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液静置几小时可有薄膜现象 诊断 鉴别诊断 化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 并发症 脑积水脑实质损害脑出血脑神经障碍 最常见的神经系统后遗症 发育迟缓颅神经瘫痪脑积水视神经萎缩耳聋瘫痪昏迷惊厥 抽搐垂体功能紊乱 定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后 一般治疗休息护理营养 对因治疗 两个关键控制炎症控制颅高压 控制炎症抗结核治疗 抗结核治疗 抗结核治疗的原则 早期 联合 适量 规律 全程 分段结脑的抗结核治疗的两个阶段 两阶段长程疗法 强化治疗阶段巩固治疗阶段 抗结核治疗 强化治疗阶段 3HRZS E or4HRZS E 开始1 2周内 INH半量静脉使用 半量口服 病情好转全量口服 抗结核治疗 巩固治疗阶段 继用INH和RFP EMB INH总疗程 1 2年RFP总疗程 9 12个月 抗结核治疗 抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于12个月
