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1、老年人进食的安全管理 乐龄护理院涂曼丽 目的 帮助老年患者训练消化功能供给营养和足够的热量 预防营养不良预防并发症 误吸 吸入性肺炎 哽噻提高护理安全质量 笵畴 经口喂食的安全管理留置胃管鼻饲的安全管理经鼻空肠管行肠内营养的护理 一 经口喂食的安全管理 现状目标吞咽困难的症状安全喂食技巧实施应用 目标 提高护理人员对吞咽困难和安全喂食的认识掌握正确的安全喂食技巧防止误吸 致吸入性肺炎及哽噻 营养不良和脱水帮助患者在有生之年也能够经口进食 吞咽困难 吞咽困难的概念 老年人由于口腔前部到贲门的吞咽通道中的某一部分发生病变 吞咽反射径路的某一部分受损或受到邻近病变的影响 皆可导致不同程度的吞咽困难
2、出现吞咽不畅 食管内食物积留 饮食向鼻腔反流或部分进入气管等病症 即吞咽困难 老化对吞咽的影响 正常老化的结果 下颌的强度下降 肌力下降 唾液生成减少 牙龈收缩 牙齿脱落 导致食物粉碎障碍 口腔内食物保持能力低下 吞咽反射迟缓环境改变 社会心理因素 孤独 独居 抑郁 注意力集中困难 吞咽困难的常见病因 口咽部疾病 咽炎 咽肿瘤 咽喉壁脓肿食管疾病 食管瘢痕性狭窄 食道肿瘤神经肌肉疾病 脑中风 老年痴呆 柏金森 重症肌无力 头颅外伤 多发性硬化与治疗相关的 口 咽 喉的放射治疗 舌头切除 喉部及食道手术 声带瘫痪精神性疾病 吞咽困难的症状 口腔阶段 过度的唇及舌头活动咀嚼食物时有困难进食后食物残
3、留口腔大量流口水难以引发吞咽反应用餐需时多于三十分钟 吞咽困难的症状 咽喉阶段吞咽前 时 后咳嗽 气哽不知原因的咳嗽 可能被口水哽噻进食后声线变得混浊不清或清喉咙食物倒流入口腔或鼻腔要多次吞咽才吞下一口食物进食时或之后感到气喘 吞咽困难的症状 其它症状持续性低烧持续性多痰吸入性肺炎慢性呼吸困难拒绝进食 胃口改变体重骤降 老人进食情况的评估 筛查进食过程有无出现吞咽困难症状辅助喂食者的知识与喂食方法吞咽障碍的评估 吞咽障碍的评估 进食前的评估 意识 认知 合作度 纳食动作 体位及方式口准备与吞咽阶段的评估 口唇闭锁 下颌运动 舌部运动 喉部运动 面部肌肉 牙齿及口腔卫生 咽感觉自主阶段评估 吞送
4、量 所需时间 口腔内残留进一步评估 床边饮水测试 简易吞糊测试 通过评估 可以确定和识别患者进食时是否存在喂食不当或吞咽困难问题 护士给予照顾者正确安全喂食知识的指导与监督是帮助患者防止误吸 增加营养的关键必须把每一个接受喂食的病人当作有潜在吞咽困难的患者处理 并做出适当的预防措施 怎么吃 安全喂食技巧 喂食前 病人清醒程度 清醒病人位置 病人于床上时坐直成90度或坐在椅上进食 使头颈部保持前倾前屈位物品预备5ml容量的茶匙 饮水禁用吸管 凝固粉 如有 适当食物 流质 糊餐 粥 烂饭 免骨餐 常餐 依从喂食注意事项左边或右边喂食 病人头部转左 右 俯前 食物的形态及选择 稀流质 水 牛奶 果汁
5、等浓流质 麦片饮料 加入加稠剂的水 汤 蛋羹等糊狀食物 米糊 菜糊 肉糊 藕粉 蒸水蛋等半固体 米饭 烂饭 软面包 潮州粥等固体 饼干 坚果等禁止果冻及圆狀的食物 安全喂食技巧 喂食时 喂食者姿势 面对患者 与患者视线相若速度与份量 每次一茶匙 审查吞咽后才喂下一茶匙检查口腔有无残余食物指导进食吋不可谈话观察有否吞咽困难的情况出现吞咽困难症状时 立即停止喂食 安全喂食技巧 喂食后 清洁口腔坐起30分钟或 小时记录进食的份量记录进食的情况呛咳气促 参考文献 1 孙启良 吞咽困难的康复治疗 继续医学教育 第20卷第30期 2 无名氏 老人吞咽困难怎么办 人民网环球时报生命周刊 2005 06 10
6、 3 丁秀文 许惠卿 照顾吞咽困难患者院舍实务指引 自学证书课程喂饲管理 中译本二00二年十月第二版 香港医院管理局营养资讯中心 4 黄选兆 老年人吞咽功能障碍 临床耳鼻喉科杂志 2001 8 15 18 5 CeciliaLEUNG NursingAssessmentofpatientswithstroke 2008 香港 二零零八年广东省老人及中风科 新生儿及儿科重症监护 重症监护及助产科在港培训专科护理文凭课程的课件 6 SabinaCha 神经性沟通及吞咽障碍 语言及吞咽复康治疗 2008 香港 二零零八年广东省老人及中风科 新生儿及儿科重症监护 重症监护及助产科在港培训专科护理文凭课
7、程的课件 7 张建华 老年人护理 安全风险管理及急救指南 人民军医出版社 2008 04 二 留置胃管的安全管理 现状目标胃管置入的安全技巧安全鼻饲注意事项实施应用 现状 胃管插入或留置过程中易发生并发症吸入性肺炎的发生率为10 43 严重时可导致成人呼吸窘迫綜合征 ARDS 其病死率高达40 60 胃管置入引起的并发症问题及原因分析机械性损伤置管位置错误误吸和胃儲留 目标 护士认识胃管安全管理的重要性防止并发症 如返流致误吸 胃储留 的发生通过良好的评估和选择合适的胃管以及提高插管技巧和正確判断胃管的位置來保证患者安全提高照顾者的鼻饲技巧 家庭式 胃管的选择 1 x ray显影的矽胶胃管2
8、普通胃管 x ray显影的矽胶胃管 普通胃管 胃管置入的安全技巧 缓慢置胃管法冰冻胃管法双枕垫头快速插胃管法 适合昏迷者及单人操作 成功率达98 咽部刺激法侧卧位置管法局部麻醉置管法 胃管固定方法 胶布的一端在胃管端 沿胃管直径绕两圈 一端贴在鼻翼上 每天更换胶布用白边绷带中间八字形方法固定在胃管端 其他两端经耳后固定在头部 确定胃管位置的方法 抽出胃液听气过水声观察气体逸出通过x光确认试纸检测方法 安全鼻饲注意事项 鼻饲前鼻饲期间鼻饲后 鼻饲前 了解病人的病情检查胃管置入长度确定胃管在胃内用温开水20 30ML冲胃管回抽胃液 检查有无胃储留回抽胃液大于100ML时告知医生 暂停喂饲营养液温度
9、 约40 较适宜 鼻饲期间 体位 抬高床头30 40度一 持续性鼻饲每4小时回抽胃液量 检查有无胃储留每4小时补充水份30 50ML并冲管补充水份采用大气压低压灌流鼻饲速度 50 100ML 小时使用营养液调速泵建立输液装置应用简易微调器或输液泵 鼻饲期间 二 间歇性鼻饲鼻饲量少于400ML鼻饲速度大于10 15分钟间歇时间 4 6小时 鼻饲后 用温开水20 30ML冲胃管床头保持30 45度高位至少1小时鼻饲后30分钟内避免吸痰 拍背胃管固定良好 鼻饲后 病人情况观察胃管返流腹胀 呕吐腹泻气促水 电解质口腔护理促进胃肠蠕动 被动或主动运动 实施应用 根据 留置胃管的安全管理指引 实施使用 留
10、置胃管护理记录 记录相关事项使用 留置胃管鼻饲护理记录表 记录鼻饲的护理观察健康指导 以照顾者为重点定期随访与督导 参考文献 1 殷磊 人民卫生出版社 2002 12 1 1 2 朱冬兰 護理干預預防老年臥床患者鼻飼併發吸入性肺炎效果觀察 當代醫學 2007 11 3 葉葶葶 主編預防醫學 北京人民衛生出版社 2000 253 4 閻友芬 留置鼻胃管常見護理問題原因分析及對策 吉林醫學2005年第26卷第9期 5 董慧華張美芹 留置胃管易發生鼻飼誤吸的原因與防範對策 中國社區醫師 2007年第16期 綜合版 第9卷總第169期 6 朱玉芹 王英 鼻飼矽膠胃管更換時間的探討 J 護理學雜誌 20
11、01 16 12 712 7 唐梅羅芳陳秋菊兩種留置胃管方法的比較與護理 8 HaroldC JaneE Factorsaffectingnasogastrictubeinsertion CritCareMed1984 12 52 3 9 張金華 雙枕墊頭快速插胃管在重型顱腦損傷患者中的應用 實用護理雜誌 2004 16 2 36 10 陳健春 昏迷患者插胃管方法探討 廣西醫科大學學報 1998 15 3 138 11 劉亞紅 側位置胃管方法初探 護士進修雜誌 1997 12 2 46 12 徐亞金 舌後墜患者插胃管方法探討 中華護理雜誌志 1999 34 5 308 13 胡菊芳 劉鳳偉 利
12、多卡因凝膠在腦卒中患者胃管插入中的巧用 中國實用護理雜誌 2004 20 3 25 14 殷磊 護理學基礎 人民衛生出版社2005 303 15 TorringtonKG BowmanMA Fatalhydrothoraxandempyemacomplicatingamalpositionednasogastrictube Chest 1981 79 240 242 16 李國衡 魏氏傷科與中西醫結合治療骨與關節損傷疾病 M 上海 上海醫藥科技出版社 1997 210一215 17 中國康復理論與實踐2002年第8卷第12期ChinJRehabilTheoryPractice Dec2002
13、Vol8 No 12康復護理水封瓶排除偏癱患者鼻飼前胃管誤入氣管的效果觀察陳燕劉巧梨蘇霞楊秀玉黃東鋒 18 nationnalinstituteforhealthclinicalexcellence2006NutritionSupportInAudustOralNutritionSupport EnteralTubeFeedingAndParenteralNutritionClinicalGuideline32NICELondon 19 陳秀傑 宋鳳嬌 黎錦燕 等 頭頸腫瘤患者術後鼻飼併發症的觀察及護理 護理研究 2003 1 17 37 38 20 劉少飛 胡素鑾 林慕米莊 等 喉癌術後鼻飼
14、併發症的原因分析及對策 中國熱帶醫學 2004 4 4 572 578 21 GuidelineforspecialtynursingservicesFirstissueday 1May2001 Revisedday 22April2008 22 StroudM etal Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients Gut2003 52Suppl7 vii1 vii12 23 中国社区医师2007 第16期 综台版 第9卷總第1691 1 7 三 经鼻空肠管行肠内营养的护理 定义与目的适应症与其优点护理要点 定义 定义 把鼻肠管置于Tr
15、eitz韧带20cm后 经其进行早期肠内营养的方法目的 为危重症病人提供代谢能量来源 给予肠道机械刺激 增加肝和肠道的血流量 增强肠道黏膜的屏障功能 改善肠道吸收和蠕动功能 减少肠道细菌移位和肠源性感染的机会 减少并发症 提高机体免疫力 适应症与其优点 适应症 重症胰腺炎 胰瘘 胆瘘 十二指肠瘘 胃瘘 盲袢综合征胃十二指肠吻合口狭窄 胃空肠吻合口梗阻 胃十二指肠吻合口瘘等病人优点 营养物质经肠道消化吸收 对胃肠道粘膜有直接营养作用 可以改善和维持肠道粘膜细胞结构和功能的完整性经空肠入营养液既可使病人得到有效的肠内营养支持 又避免经口进食或经胃灌注造成病情加重的不良影响 护理要点 空肠导管的放置
16、和固定导管阻塞的预防与处理营养液的选择营养液灌注的速度与温度心理护理并发症的观察 空肠导管的放置和固定 空肠导管的准确放置是进行空肠管饲的前提多聚氨基甲酸乙酯导管 强度高 韧性好 对粘膜刺激小和耐酸 碱腐蚀的导管利用其不透x线及可置入超滑导丝的特点 在x线透视下利用导丝的弹性将超滑导丝分别送过幽门和十二指肠空肠曲 越过Treitz韧带进入上段空肠 将导管沿超滑导丝轻柔推送至超滑导丝尖端 如此进一步置达要求之部位 对胃肠道非生理状态 手术后 的病人 利用口服泛影葡胺造影显示空肠输出袢 将导管经输出袢送入空肠内 空肠导管的放置和固定 妥善固定 防止导管脱出可采用一条长度适宜的细线或绷带 将其系在靠近鼻孔的导管上 然后以胶布固定于前额与胃管的固定相同对烦躁的病人应适当约束 以免自行拔除导管 导管阻塞的预防与处理 大多数导管阻塞是继发于凝固或喂饲后不及时冲洗所造成的 引起导管阻塞的原因 药的碎片堵塞 导管的扭曲和药物之间的不相容所致的沉淀导管阻塞率与导管内径 护理质量 导管类型以及导管放置的持续时间有关 导管阻塞的预防与处理 应以预防为主每次滴注结束后 用温开水30 50ml冲洗导管 然后将管
