冠心病急性心肌梗死ppt课件

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 CoronaryAtheroscleroticHeartDisease CHD 学时数 2学时 急性心肌梗死 Acutemyocardialinfarction AMI 1 掌握心肌梗死型冠心病的临床表现 诊断和鉴别诊断及其防治措施2 熟悉心肌梗死型冠心病的病因和发病机制 病理生理 讲授目的和要求 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述 冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高 我国年发病率0 2 0 6 冠脉AS 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立 急剧减少或中断

2、 心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃 出血 急性血栓形成 或冠状动脉持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 病因和发病机制 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 病理 心肌病变冠脉闭塞后20 30分钟少数坏死1 2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解 肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6 8周形成瘢痕愈合 病理演变 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩

3、大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 心律失常 室性 电不稳定性 室性早搏 VT VF缓慢性 右冠受累 窦缓 窦停

4、AVB房性 泵衰竭性 房性早搏 AT AF束支传导阻滞 前壁MI多见 如RBBB 低血压或心源性休克 40 以上的心肌破坏 出现心源性休克特征 低灌注 皮肤湿冷 烦躁不安 尿少 收缩压 80 90mmHgLVEDP 18mmHg LeftVentricularEndDiastolicPressure CI 心搏指数 CardiacOutputIndex 1 8L min m2 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 特征性改变有Q波心肌梗

5、死者1 病理性Q波2 ST段抬高 呈弓背向上型3 T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低 0 1mV 心电图表现 急性下壁心肌梗死 急性前壁心肌梗死 动态性改变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无 高大T波急性期数小时 2天内ST段抬高单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周 数月 冠状T 形成 心电图分期 心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出现近期 亚急期 数周 月ST段正常Q波T波改变陈旧期 愈合期 3 6月后ST T正常或T稍异

6、常Q波 无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死 ST段普遍性压低 T波倒置但始终不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上 心电图表现 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 I aVL 高侧壁II III aVF 下壁V1 V3 前间壁V3 V5 局限前壁 V1 V6 广泛前壁V5 V6 前侧壁V7 V9 正后壁V3R V5R 右室 心肌梗死定位 实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK CK MB肌酸激酶 同功酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I T TnI TnT 增高CK MB TnI TnT 血清心肌坏死标记物

7、 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 超声心动图了解室壁活动 阶段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全放射性核素心肌显象 血池扫描心向量图 其他检查 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT

8、升高 心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层 心肌梗死鉴别诊断 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞起病后1 2周发生 主要为梗塞区附壁血栓的脱落造成 心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 超声心动图见心室局部反常运动 心电图示ST段持续抬高心肌梗死后综合征心肌梗死后数周至数月内出现 表现为发热 胸痛 可有心包炎 胸膜炎 肺炎或伴有心包及胸腔积液 此征可反复发生 心肌梗死并发症 保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌 防止梗死扩大及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 心肌梗死治疗原则

9、 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 是一种积极的治疗措施3 6小时内 疗效最佳消除心律失常控制低血压 休克治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 溶栓治疗 对STEMI的患者 只要无溶栓禁忌证 应尽早接受溶栓治疗 并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗 DefibrillationHemodynamicmo

10、nitoringBetablockade ThrombolysisPTCA 不同时期心肌梗死患者的死亡率 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 ACC AHA 1999 ESC 1996 Lancet 1994 344 633 8 个 1000例次溶栓 时间就是心肌 时间就是生命 两个或两个以上相邻导联ST相邻两个导联ST段抬高 胸导联 0 2mv 肢导联 0 1mv 或病史提示AMI伴左束支传导阻滞 起病时间 12小时 年龄 75岁 ST段显著抬高的MI患者年龄 75岁 经权衡利弊后仍

11、可考虑 ST段显著抬高性MI 发病时间已达12 24小时 但如仍进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者 1 溶栓适应证 2 溶栓禁忌证 绝对禁忌证禁忌症 既往发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 有活动性内脏出血 未排除主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压 180 110 Hg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 3 常用药物及用法 尿激酶 静脉给药 150 20

12、0万U 30min内滴注完 链激酶或重组链激酶 150万U60min内滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 100mg在90min内静脉给药 先推注15mg 继而50mg在30min内滴完 其后35mg在60min内滴完 4冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 限于冠状动脉内溶栓治疗者 再灌注治疗后肝素的应用 链激酶溶栓可以不必同时抗凝尿激酶溶栓 12小时后低分子肝素rt PA 溶栓前500

13、0U肝素静脉注射 后700 1000U 小时静脉滴注共48小时 以后7500U皮下注射每12小时1次 连用3 5天 也可用低分子肝素 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉 迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTCA 和支架 stent 植入术 冠脉内溶栓 PTCA及支架术同 心绞痛 所述 但有急诊 延迟PTCA之别急诊PTCA 直接PTCA 补救性的PTCA 及支架术 延迟PTCA及支架术直接PCI ST段抬高和新出现左束支传导阻滞 影响ST段的分析 MI患者 ST段抬高性MI并发

14、心原性休克患者 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 非ST段抬高 但梗死相关动脉严重狭窄 血流减慢 TIMI血流 级 应注意 a 发病12小时以上不应进行PCI b不应对非梗死相关动脉施行PCI c 必须避免时间延误 必须由有经验的术者进行 有心源性休克者先行主动脉内球囊反搏术 待血压稳定后再施术 补救性PCI溶栓治疗后仍有明显胸痛 ST段抬高无显著回落 临床提示未再通者 应尽快进行急诊冠脉造影 若TIMI血流0 2级 应立即行补救性PTCA 使梗死相关动脉再通 溶栓治疗再通者PTCA的选择 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA 建议对溶栓治疗成功的患者 若无缺血复发 应在7 10天后进行

15、择期冠脉造影 若病变适宜可行PTCA 心肌梗死再灌注疗法 心肌梗死再灌注疗法 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 MI并发心律失常的处理 1 1 心室颤动 持续多形性室性心动过速 尽快非同步直流电除颤或同步直流电复律 2 单行性室性心动过速 药物疗效不满意时 及早用同步直流电复律 2 室性期前收缩或室性心动过速 立即用利多卡因50 100mg静脉注射 每5 10分钟重复一次 至期前收缩消失或总量已达300mg 继以1 3mg min的速度静脉滴注维持 100mg加入5 葡萄糖液100ml 滴注1 3ml min 如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗 MI并发心律失常的处

16、理 3 5 室上性快速心律失常维拉帕米 地尔硫倬 美托洛尔 洋地黄制剂或胺碘酮等药物治疗不能控制时 可考虑用同步直流电复律治疗 AMI合并休克 1 1 补充血容量估计有血容量不足 或中心静脉压和肺动脉楔压低者 用右旋糖酐40或5 10 葡萄糖液静脉滴注 输液后如中心静脉压上升 18cmH2O 肺小动脉楔压 15 18mmHg 则应停止 右心室梗死时 中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌 2 应用升压药补充血容量后血压仍不升 而肺小动脉楔压和心排血量正常时 提示周围血管张力不足 可用多巴胺 起始剂量3 5ug kg min 或去甲肾上腺素2 8ug min 亦可选用多巴酚丁胺 起始剂量3 10ug kg min 静脉滴注 MI并发心律失常的处理 2 3 缓慢性心律失常可用阿托品0 5 1mg肌内或静脉注射 4 房室传导阻滞发展到第二度或第三度 伴有血流动力学障碍者人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗 待传导阻滞消失后撤除 AMI合并休克 2 3 应用血管扩张剂经上述处理血压仍不升 而肺小动脉楔压 PCWP 增高 心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时 硝普钠1