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1、 急性心肌梗塞的治疗 AMI历史 1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI 3例尸检发现冠状动脉有血栓形成1960s以前 保守治疗 住院死亡率可高达30 1960s CCU有效治疗心律失常 住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓 住院死亡率 10 左右1990s 直接PTCA及 或支架置入 住院死亡率5 左右 溶栓治疗的理论基础 源于两个观察在1980年 Dewood进行24小时内冠造IRA 发现闭塞性血栓的发生率高 及时进行再灌注可终止心肌坏死的进程 AMI的病理生理 易损斑块破裂 血小板激活 血栓形成 大多数AMI患者 冠状动脉闭塞是由血栓
2、形成于破裂的斑块上所致 少数是由于斑块内部或下方出血或冠状动脉持续痉挛 也可使冠状动脉完全闭塞 透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞过去使用 是病理学诊断 常规使用心电图判断 与实际情况不一定符合 后被抛弃 Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞也是近年使用的定义方法 实际上在心肌梗塞病人 能否形成Q波是回顾性的 对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义 ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞既考虑了心电图变化的快速直观性 也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础 治疗及预后的明显差别 ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果 而ST段不抬高的病人 往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形
3、成的结果 两者的治疗方法以及预后也明显不同 ST抬高者尽早行再灌注治疗 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高者不能溶栓 应在有效抗栓治疗的基础上危险分层 据此决定是否进行介入干预 应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积 增加左室功能 并减低充血性心衰的发生 从而使急性期及长期死亡率下降 的早期再灌注策略 TIMEISMUSCLE TIMEISLIFE 目标 预防死亡限制心肌的损害范围限制患者的痛苦到最小范围策略 在不可逆损害发生前进行再灌注重建 溶栓和急诊 AMI的冠脉再通治疗 GISSI意大利链激酶溶栓治疗急性心梗研究ISSI 2国际心肌梗塞存活研究ASSET斯堪的纳维亚早期溶栓治疗AMII
4、SAM静脉注射链激酶治疗AMIAIMSAPSAC治疗病死率研究溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低25 47 溶栓的地位和作用 溶栓治疗特点 快速 简便 经济 易操作在欧美国家 AMI的再灌注治疗中 溶栓和直接PCI比例相当国内大医院PCI治疗可达半数 但即使在北京 door balloon的时间达到指南要求的比例仅有19 在我国 经济和医疗资源分布不均匀 溶栓仍具有重要地位 溶栓的效果 死亡率 发病时间与溶栓病死率降低的关系 每千例挽救病人数 在发病后12小时内 溶栓每延迟1小时 每1000个病人多损失1 6个生命 而且前6小时生命损失 每1000人2 6个 比后6小时 每1000人0 6个 更大
5、 入门到注射时间应当 30分钟 急性STEMI治疗的中国专家共识 修订版 关于溶栓治疗的指征如下 STEMI症状出现12小时内 ECG两个胸前相邻导联ST段抬高0 2mV或肢体导联ST段抬高 0 1mV或可能新出现的左束支传导阻滞的患者STEMI症状出现12至24小时内 而且仍然有缺血症状以及ECG仍然有ST段抬高 溶栓治疗 I类 ST段抬高 2个导联 0 1mV以上 时间 12小时 年龄 75岁束支传导阻滞 影响ST段分析 和提示AMI的病史 评注 治疗意义较大前壁心肌梗塞低血压SBP100下壁或伴右室梗塞 溶栓治疗 a类 ST段抬高年龄 75 评注 是否溶栓 风险均大仍可降低1 死亡率 A
6、MI溶栓的禁忌症 既往任何时候的出血性卒中 1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血可疑的主动脉夹层 AMI溶栓的相对禁忌症 不能控制的高血压 BP 180 110 既往脑血管意外抗凝药 INR 2 3 已知的出血倾向近期创伤 2 4周 头外伤 创伤性CPR 外科大手术不能压迫的血管穿刺 AMI溶栓的相对禁忌症 近期 2 4周 脏器出血曾使用 尤其在5天 2年 链激酶或过敏妊娠 活动性消化性溃疡 慢性严重高血压病史心源性休克 首选溶栓 不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者 符合溶栓的适应症及无禁忌症 具备24小时急诊PCI治疗条件 患者就诊早 发病 3小时而且
7、不能及时进行导管治疗 具备24小时急诊PCI治疗条件 但是door balloon与door thrombolysis时间相差超过1小时 door balloon时间超过90分钟对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建 如果不能立即进行PCI 发病60分钟内 则给予溶栓 首选PCI 熟练 外科支持高危 患者 前壁 休克 级溶栓禁忌症非早期发病 发病超过 小时 诊断有疑问者 溶栓与PCI 根据症状发作的时间和危险性 出血并发症的危险和转运至导管室所需时间 综合考虑选择恰当的血管开通策略如果发病时间 3小时 而且导管治疗无延误 溶栓和直接PCI效果无显著差别 症状发作超过3小时
8、直接PCI优于溶栓治疗 如不能在90分钟内进行直接PCI 若没有禁忌症应首先溶栓治疗 研究结果显示 CARESS GRACIA CAPITAL SIAM 3研究 溶栓治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗 同时风险并未增加 溶栓治疗后择期介入治疗患者获益更大 AMI溶栓治疗策略 尽早完全 尽早 时间就是心肌 冠状动脉完全闭塞40分钟 其供血心肌约30 发生坏死 3小时坏死面积约57 6小时70 24小时约85 心肌坏死 越早发现救治 心肌细胞损伤或完全梗死的面积越小 对于心肌细胞的不可逆损害越少 GUSTO 1提示 发病后2小时 6小时内 溶栓治疗每提前1小时 死亡率降低1 尽早 时间
9、就是心肌 完全 AMI溶栓治疗评价 TIMI分级0级 阻塞远端无血流通过1级 造影剂能够通过阻塞部位 但不能完全充盈远端血管2级 造影剂能够完全充盈IRA 但充盈和排空延迟3级 完全正常的血流充盈和排空TIMI0级和1级 未通TIMI2级和3级 再通充分的冠状动脉血流才能有效改善预后 完全 溶栓再通的临床标准 ST段2小时内或其间 下降50 胸痛2小时缓解70 以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前CK MB 14h CK 16h TAMI1 4研究结果开通率与死亡率的关系 90分钟时开通7天后仍然开通 n 642 死亡率4 7 90分钟时开通7天后再梗塞 n 92 死亡率10 无开通 n 6
10、4 死亡率17 2 溶栓药物与分类 非特异性纤溶酶原激活剂链激酶 SK 和尿激酶 UK 特异性纤溶酶原激活剂人重组纤溶酶原激活剂 rt PA 阿替普酶 瑞替普酶 r PA 兰替普酶 n PA 和耐替普酶 TNK tPA 常用溶栓药物 一 UK 直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶 半衰期14分钟一20分钟 但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时 24小时 UK无抗原性 不引起过敏反应 用法 2 2万U Kg 150万U 于30 60分钟内静脉滴注 配合肝素静滴7500 10000U 使APTT维持在50 70秒之间 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 常用溶栓药物 二 链激酶 SK
11、SK不直接激活纤溶酶原 而是通过与纤溶酶原结合成链激酶 纤溶酶原复合物 间接地激活纤维蛋白溶解系统 使纤溶酶原转化为纤溶酶 半衰期为23分钟 29分钟 SK具有抗原性 在ISIS 2试验中 有4 使用SK溶栓的病人发生过敏反应 过敏性休克发生率0 5 低血压较常见 常用溶栓药物 三 人重组组织型纤溶酶原激活剂 r tpA 系通过基因工程技术制备 具有快速 简便 移操作 安全性高的特点 选择性溶解血栓中的纤维蛋白 不产生全身纤溶状态 半衰期短 无抗原性 用法 加速给药方案 首先静脉注射15mg 继之在30min内静脉滴注50mg 再在60min内静脉滴注35mg 配合肝素静脉应用 国内 8mg静
12、脉注射 42mg在90min内静脉滴注 常用溶栓药物 四 瑞替普酶 哌通欣 其溶栓治疗的选择性更强 血浆半衰期不延长 15分钟 用法 10MU溶于5 10ml注射用水 静脉推注大于2分钟 30分钟后重复上述剂量 溶栓治疗局限性 1 静脉溶栓后 开通率60 80 仍有残余狭窄 心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达15 20 2 溶栓治疗具有一定的盲目性 接近30 STEMI的血管阻塞是自发夹层 内膜下血肿 冠脉痉挛等原因造成 3 自静脉用药到血管开放有一定的时间延迟 4 禁忌证使许多病人 不能接受溶栓治疗 5 0 5 1 0 因溶栓而致脑卒中的患者 STEMI治疗血管开通策略 如何对STEMI患者危险评
13、估 2001年Birnbaum首次对STEMI患者ECG进行心肌缺血分级 级缺血 T波对称性高耸但无ST段抬高 级缺血 ST段抬高但QRS波终末部无改变 级缺血 除ST段抬高外 QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失缺血分级与患者预后密切相关 如何对STEMI患者危险评估 早期再灌注治疗 症状出现后2小时内 可使 级和 级缺血患者获得同样的效果 但 级缺血患者如延迟治疗 则其院内并发症与死亡率明显增高 Birnbaum 1996年 McGhee 2006年 Wolak 2006年 3个最新研究说明 入院时ECG呈 级缺血为PCI或溶栓治疗后ST段不能充分回落 心肌再灌注不良的独立预测因素
14、如何对STEMI患者危险评估 确诊STEMI 缺血程度分级有无陈旧心梗明确并发症从发病到就诊时间年龄糖尿病 高血压 急性心肌梗塞高危病人 女性高龄 70岁 梗塞史心房纤颤前壁梗塞 1 3以上有肺有湿罗音低血压窦性心动过速糖尿病 实际临床工作的困惑 介入优于溶栓 是在理想条件下得出的结论 现实条件远非如此 长时间的知情同意谈话和签字医务工作人员的素质技术的熟练程度 ECG在评价STEMI心肌再灌注中的作用 Zeymen等指出 溶栓治疗后抬高的ST段降落幅度 70 是心肌获得充分再灌注的敏感ECG标志 ST段无回落并不能提示罪犯血管是闭塞的 50 无ST段明显回落的患者IRA是开通的 但实际相关心
15、肌并未获得充分再灌注 溶栓治疗的疗效 从ECG来说 前壁ST段抬高及束支阻滞者 死亡率降的最低 当然 所有ST段抬高者均从溶栓中获益 越早溶栓收益越大年轻者获益最大 按比例死亡率收益最大的为 55岁者 但绝对死亡率 收益最大的是55 74岁的患者低血压及心动过速者显著获益 因而溶栓治疗适用于这些患者 溶栓过程中注意事项 争分夺秒 越早越好迅速询问病史 有无禁忌症查相关化验 凝血系统溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化 总结 溶栓仍是我国STEMI患者心肌再灌注治疗的主要方法 我国溶栓治疗现状与指南差距很大 溶栓药物的选择 特异性 循证医学证据充分溶栓治疗仍是重中之重 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield
