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1、第44章抗真菌药AntifungalDrugs 2019 1 内容提要 抗真菌药抗生素类唑类丙烯胺类嘧啶类棘白菌素类 2019 2 学习重点掌握 抗各类抗真菌药代表药物的特点 熟悉 其他药物的作用特点 教学基本要求 2019 3 抗真菌药物 antifungalagents 是指具有抑制或杀死真菌生长或繁殖的药物 根据化学结构的不同可分为抗生素类 antibiotic 如两性霉素B唑类 azole 如酮康唑丙烯胺类 allylamine 如特比奈芬嘧啶类 pyrimidine 如氟胞嘧啶等 棘白菌素类 echinocandins 如卡泊芬净等 抗真菌药 2019 4 两性霉素B amphote
2、ricinB 两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性 为广谱抗真菌药 对新隐球菌 白色念珠菌 芽生菌 荚膜组织胞浆菌 粗球孢子菌 孢子丝菌等有较强抑菌作用 高浓度时有杀菌作用 两性霉素B可选择性与真菌细胞膜中的麦角固醇结合 从而改变膜通透性 引起真菌细胞内小分子物质 如氨基酸 甘氨酸等 和电解质 特别是钾离子 外渗 导致真菌生长停止或死亡 抗生素类抗真菌药 2019 5 静脉滴注用于治疗深部真菌感染 真菌性脑膜炎时 除静脉滴注外 还需鞘内注射 如对新隐球菌病的治愈率为75 死亡率下降25 30 口服仅用于肠道真菌感染 局部应用治疗皮肤 黏膜及眼角膜等表浅部真菌感染 临床应用 2019 6 较多
3、常见寒战 发热 头痛 呕吐 厌食 贫血 低血压 低血钾 低血镁 血栓性静脉炎 肝功能损害 肾功能损害等 如事先给予解热镇痛抗炎药 抗组胺药及糖皮质激素 可减少治疗初期寒战 发热反应的发生 应定期进行血尿常规 肝肾功能和心电图等检查以便及时调整剂量 不良反应 2019 7 两性霉素脂质体 近年来已有3种供临床使用 脂质体剂型 AmBisome 用脂质体将两性霉素B包裹而成 胶样分散 ABCD 用硫酸胆固醇与等量的两性霉素B混合包裹脂质体 复合物 ABLC 是脂质体与两性霉素B交织而成 2019 8 两性霉素脂质体制剂 均能减轻两性霉素B的毒性尤其是肾脏毒性明显减少与输液有关的毒性反应如发热 寒战
4、 恶心仍可发生但发生率要比传统两性霉素B低 2019 9 抗真菌作用和机制与两性霉素B相似 对念珠菌属的抗菌活性较高 且不易产生耐药性 制霉素主要局部外用治疗皮肤 黏膜浅表真菌感染 口服吸收很少 仅适于肠道白色念珠菌感染 注射给药时制霉素毒性大 故不宜用做注射 局部应用时不良反应少见 口服后可引起暂时性恶心 呕吐 食欲不振 腹泻等胃肠道反应 制霉菌素 nystatin 2019 10 灰黄霉素杀灭或抑制各种皮肤癣菌如表皮癣菌属 小芽孢菌属和毛菌属 对生长旺盛的真菌起杀灭作用 而对静止状态的真菌只有抑制作用 对念珠菌属以及其他引起深部感染的真菌没有作用 可沉积在皮肤 毛发及指 趾 甲的角蛋白前体
5、细胞中 干扰侵入这些部位的敏感真菌的微管蛋白聚合成微管 抑制其有丝分裂 灰黄霉素 grifulvin 2019 11 灰黄霉素主要用于各种皮肤癣菌的治疗 对头癣疗效较好 指 趾 甲癣疗效较差 常见有头痛 头晕等反应 恶心 呕吐等消化道反应 皮疹等皮肤反应以及白细胞减少等血液系统反应 临床应用与不良反应 2019 12 唑类 azoles 抗真菌药可分成咪唑类 imidazoles 和三唑类 triazoles 咪唑类包括 酮康唑 咪康唑 益康唑 克霉唑和联苯苄唑等 酮康唑等可作为治疗表浅部真菌感染首选药 三唑类包括 伊曲康唑 氟康唑和伏立康唑等 可作为治疗深部真菌感染首选药 唑类 azoles
6、 抗真菌药 2019 13 唑类 azoles 可干扰真菌细胞中麦角固醇的生物合成 使真菌细胞膜缺损 增加膜通透性 进而抑制真菌生长或使真菌死亡 作用机制 2019 14 酮康唑是第一个口服广谱抗真菌药 口服可有效地治疗深部 皮下及浅表真菌感染 亦可局部用药治疗表浅部真菌感染 如与食品 抗酸药或抑制胃酸分泌的药物同服 可降低酮康唑的生物利用度 口服酮康唑不良反应较多 酮康唑 ketoconazole 2019 15 咪康唑为广谱抗真菌药 口服时生物利用度很低 目前临床主要局部应用治疗阴道 皮肤或指甲的真菌感染 因皮肤和黏膜不易吸收 无明显不良反应 益康唑抗菌谱 抗菌活性和临床应用与咪康唑相仿
7、咪康唑 miconazole 益康唑 econazole 2019 16 克霉唑为广谱抗真菌药 口服不易吸收 血药峰浓度较低 代谢产物大部分由胆汁排出 1 由肾脏排泄 t1 2均为3 5 5 5h 局部用药治疗各种浅部真菌感染 克霉唑 clotrimazole 2019 17 联苯苄唑抑制24 甲烯二氢羊毛固醇转化为脱甲基固醇 也抑制羟甲基戊二酰辅酶A转化为甲羟戊酸 从而双重阻断麦角固醇的合成 使抗菌活性明显强于其他咪唑类抗真菌药 具有广谱高效抗真菌活性 临床用于治疗皮肤癣菌感染 不良反应包括接触性皮炎 一过性轻度皮肤变红 烧灼感 瘙痒感 脱皮及龟裂 联苯苄唑 bifonazole 2019
8、18 伊曲康唑抗真菌谱较酮康唑广 体内外抗真菌活性较酮康唑强5 100倍 可有效治疗深部 皮下及浅表真菌感染 已成为治疗罕见真菌如组织胞浆菌感染和芽生菌感染的首选药物 口服吸收良好 生物利用度约55 不良反应发生率低 主要为胃肠道反应 头痛 头昏 低血钾 高血压 水肿和皮肤瘙痒等 伊曲康唑 itraconazole 2019 19 氟康唑具有广谱抗真菌包括隐球菌属 念珠菌属和球孢子菌属等作用 是治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药 与氟胞嘧啶合用可增强疗效 口服和静脉给药均有效 不良反应发生率低 常见恶心 腹痛 腹泻 胃肠胀气 皮疹等 因氟康唑可能导致胎儿缺陷 禁用于孕妇 氟康唑 flucon
9、azole 2019 20 伏立康唑为广谱抗真菌药 对多种条件性真菌和地方流行性真菌均具有抗菌活性 抗真菌活性为氟康唑的10 500倍 对多种耐氟康唑 两性霉素B的真菌深部感染有显著治疗作用 不良反应主要为胃肠道反应 其发生率较氟康唑低 患者更易耐受 伏立康唑 voriconazole 2019 21 丙烯胺类抗真菌药 allylamines 抑制角鲨烯环氧化酶 squaleneepoxidase 使角鲨烯经此关键酶催化生成麦角固醇受抑制 真菌细胞壁成分麦角固醇合成障碍 而产生抑菌或杀菌效应 具有抗真菌谱广 杀菌作用强 毒性小 与其他药物相互作用小等特点 目前 临床用药物有特比萘芬和布替萘芬
10、2019 22 活性高 毒性低和口服有效的丙烯胺类衍生物 对曲霉菌 镰孢和其他丝状真菌具有良好抗菌活性 外用或口服治疗甲癣和其他一些浅表部真菌感染 对深部真菌感染如曲霉菌感染 假丝酵母菌感染和肺隐球酵母菌感染等 需与唑类药物或两性霉素B合用 才可获良好结果 不良反应轻微 常见胃肠道反应 较少发生肝炎和皮疹 特比萘芬 terbinafine 2019 23 氟胞嘧啶 flucytosine 氟胞嘧啶在敏感真菌的细胞内 脱去氨基而形成抗代谢物5 氟尿嘧啶 再由尿苷 5 磷酸焦磷酸化酶转变为5 氟尿嘧啶脱氧核苷 抑制胸腺嘧啶核苷合成酶 阻断尿嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶核苷 影响DNA的合成 主要用于
11、隐球菌感染 念珠菌感染和着色霉菌感染 疗效不如两性霉素B 由于易透过血脑屏障 对隐球菌性脑膜炎有较好疗效 但不主张单独应用 常与两性霉素B合用 嘧啶类抗真菌药 2019 24 氟胞嘧啶口服吸收良好 生物利用度为82 血浆蛋白结合率不到5 广泛分布于深部体液中 口服2h后血中浓度达高峰 90 通过肾小球滤过由尿中排出 T1 2为3 5h 在肾功能衰竭时t1 2可延长至200h 不良反应为恶心 呕吐 腹泻 皮疹 发热 转氨酶升高 黄疸 贫血 白细胞减少 血小板减少 尿素氮升高等 用药期间注意检查血象和肝 肾功能 如有异常立即停药 孕妇禁用 氟胞嘧啶 flucytosine 2019 25 棘白菌素
12、类抗真菌药 常用药物有卡泊芬净 caspofungin 米卡芬净 micafungin 和阿尼芬净 anidulafungin 等 供静脉注射用 作用机制为抑制真菌细胞壁生成 通过非竞争性抑制葡聚糖合成酶 导致真菌细胞生长过程中细胞壁葡聚糖缺乏 渗透压失常而最终产生真菌细胞溶解 在酵母细胞中还见到细胞膜麦角固醇含量减少 稀醇化酶向生长中的细胞壁整合受抑制 2019 26 卡泊芬净 caspofungin 对于念珠菌 曲霉菌等有良好的抑制活性 对于一些双相真菌如组织胞浆菌 粗球孢子菌 皮炎芽生菌等也有抑制作用 临床用于侵袭性念珠菌病或用于不能耐受或其它抗真菌药物疗效不佳曲霉菌病 在治疗念珠菌病时
13、 卡泊芬净的疗效与二性霉素B相似 而毒性更低 不良反应有发热 静脉输注的并发症 恶心 呕吐以及皮肤潮红 2019 27 抗真菌药物作用机制 2019 28 大纲要求 1 抗深部真菌感染药两性霉素B 氟胞嘧啶 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑的抗菌作用及临床应用 2 抗浅表真菌感染药特比萘芬 咪康唑 克霉唑抗菌作用及临床应用 2019 29 1 治疗甲癣必须口服才有效的药物是A 克霉唑B 两性霉素BC 制霉菌素D 灰黄霉素E 酮康唑 2 对浅表和深部真菌感染都有较好疗效的药物是A 酮康唑B 灰黄霉素C 氟胞嘧啶D 制霉菌素E 两性霉素B 答案 答案 2019 30 3 治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选
14、药是A 特比萘芬B 伊曲康唑C 氟康唑D 制霉菌素E 灰黄霉素 4 与两性霉素B合用治疗隐球菌性脑膜炎的药物是A 灰黄霉素B 伊曲康唑C 特比萘芬D 制霉菌素E 氟胞嘧啶 答案 答案 2019 31 5 灰黄霉素首选用于CA 股癣B 体癣C 头癣D 手癣E 足癣 答案 2019 32 B型题 配伍选择题 A 两性霉素BB 氯霉素C 四环素D 庆大霉素E 环丙沙星 6 治疗绿脓杆菌感染7 治疗伤寒 副伤寒8 治疗全身性深部真菌感染9 治疗产青霉素酶的淋球菌感染10 治疗立克次体感染 答案 答案 2019 33 A 两性霉素BB 氟胞嘧啶C 酮康唑D 特比萘芬E 伊曲康唑 11 选择性地抑制真菌细
15、胞膜14 去甲基酶12 抑制胸腺嘧啶核苷合成酶 阻断真菌DNA的合成13 与敏感真菌细胞膜上的麦角固醇结合14 抑制角鲨烯环氧化酶 影响真菌细胞壁合成15 三唑类抗真菌药是 答案 答案 2019 34 X型题 多项选择题 16 对深部真菌有效的药物是A 酮康唑B 氟康唑C 克霉唑D 两性霉素BE 灰黄霉素 17 可以治疗浅部真菌感染的药物是A 制霉菌素B 灰黄霉素C 两性霉素BD 克霉唑E 酮康唑 答案 答案 2019 35 18 两性霉素的不良反应是A 肾损伤B 贫血C 血栓性静脉炎D 肝损伤E 低血压 19 对两性霉素B敏感的真菌是A 新型隐球菌B 皮炎芽生菌C 组织胞浆菌属D 球孢子菌属
16、E 念珠菌属 答案 答案 2019 36 20 用于治疗隐球菌性脑膜炎的药物是A 氟康唑B 伊曲康唑C 特比萘芬D 两性霉素BE 氟胞嘧啶 答案 2019 37 简答题 1 简述两性霉素B抗菌谱及抗菌作用机制2 简述氟胞嘧啶抗菌作用与机制3 简述酮康唑抗菌作用与机制及临床应用 2019 38 选择题答案 1D 6D 7B 8A 9E 10C 2A 3C 4E 5C 11C 16ABCD 17ABCDE 18ABCDE 19ABCDE 20ACE 12B 13A 14D 15E 2019 39 参考答案 两性霉素B为广谱抗真菌药 对其敏感的真菌有新型隐球菌 皮炎芽生菌 组织胞浆菌属 球孢子菌属 孢子丝菌属 念珠菌属等 作用机制为药物与敏感真菌细胞膜上的麦角固醇结合 使膜通透性增加 细胞内重要物质外漏 导致真菌细胞死亡 2019 40 药物通过真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内 抑制胸腺嘧啶核苷合成酶 最终结果均为阻断DNA的合成 2019 41 选择性地抑制真菌细胞膜上依赖细胞色素P450的14 去甲基酶 膜通透性增加 细胞内重要物质外漏 导致真菌死亡 临床用于治疗芽生菌病 组织胞浆菌病 类
