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1、重症细菌性感染 重锤猛击 2019 1 2019 2 前言重症细菌性感染 包括院外感染的肺炎 CAP 和院内感染的肺炎 HAP 因为其患病率 Prevalence 及相关死亡率较高 故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注 事实上 重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当 随后再改变初治方案的确会增加死亡率 1 4即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案 其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加 5重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中 其建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌 6 7诚如文献所讲的 这套幻灯 讲稿亦讨论了上述这些问题 2019 3 常见重症细菌
2、性感染的发病率 败血症 0 02 人群 肺炎 CAP 1 5 人群 HAP 0 5 1 0 住院人数 腹膜炎 继发性 7 腹部手术 8 尸解 中性粒细胞减少并发热 40 接受细胞毒药物治疗 AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993 148 1418 1426 CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995 153 1711 1725 1999 FarthmannEH Sch ffelUInfection1998 26 5 329 334 JansenHHLeberMagenDarm1981 11 4 167 17
3、3 AmericanSocietyofClinicalOncologyJClinOncol1994 12 11 2471 2508 CAP 院外感染肺炎 HAP 院内感染肺炎 2019 4 重症细菌性感染的相关死亡率 败血性休克 50 CAP 1 5 门诊病人 25 住院病人 HAP 20 50 腹膜炎 随感染部位而异 超过80 涉及大肠 小肠或胰腺感染 中性粒细胞减少并发热 11 AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993 148 1418 1426 CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995 153 171
4、1 1725 FarthmannEH Sch ffelUInfection1998 26 5 329 334 FriedmanGetalCritCareMed1998 26 12 2078 2086 TalcottJAArchInternMed1988 148 2561 2568 2019 5 0 10 20 30 40 50 60 病例 n 48 对照 n 48 54 2 27 1 病死率 感染造成的病死率 27 1 接受机械通气的院内感染肺炎患者由肺炎导致的病死率 AdaptedformFagonJ YetalAmJMed1993 94 81 288 在法国进行的一项回顾性队列研究 199
5、3年 2019 6 重症细菌性感染最常见的致病菌 败血症大肠杆菌克雷伯杆菌属 肠杆菌属 沙雷氏菌属绿脓杆菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 对甲氧西林敏感 肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属 Adaptedfrom KregerBEetalAmJMed 1980 68 332 343 FassRJJAntimicrobChemother1993 32 supplA 17 27 McEachernR CampbellGDJrInfectDisClinNorthAm1998 12 3 761 779 2019 7 重症细菌性感染
6、最常见致病菌 续 中性粒细胞减少并发热金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌肠杆菌科绿脓杆菌腹膜炎 继发性 肠道革兰氏阴性杆菌肠球菌 链球菌 葡萄球菌属拟杆菌属和梭菌属 AdaptedfromFarthmannEH Sch ffelUInfection1998 26 5 329 334 GlauserMDiagnMicrobiolInfectDis1998 31 467 472 2019 8 细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌 PBPS的修饰 金黄色葡萄球菌 产 内酰胺酶 产甲氧西林酶 PBPS的修饰 大
7、肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属 产 内酰胺酶和超广谱 内酰胺酶 重症细菌性感染相关致病菌的耐药性 PBPS 青霉素结合蛋白 AdaptedfromJenkinsSGNewHoriz1996 4 3 321 332 LundBCetal AmJHealth SystPharm 1998 55 1987 1994 BrakstadOG Maeland JAAPMIS 1997 103 264 267 JonesRN AmJMed 1996 100 suppl6A 3S 12S 2019 9 重症监护病房 ICU 肺炎的抗菌治疗 CAP 胸片有助于肺炎与其他疾病的鉴别 临床诊断测试在确定致病菌方面的可靠性
8、有限 痰涂片革兰氏染色有助于最初评估 初治方案为经验用药HAP 呼吸机相关肺炎患者可因其上呼吸道有细菌定植而难以确定致病菌 因混合感染使诊断测试的特异性降低 潜在疾病可影响选择出致病菌 初治抗菌治疗为经验用药 但应根据当地医院和ICU分离菌株对抗生素敏感性选择用药 Adaptedfrom NiedermanMSetalAmRevRespirDis1993 148 1481 1426 BontenMJM StobberinghEEBrJHospMed1995 54 7 335 340 2019 10 呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素 变量调整后的OR95 的可信区间p值年龄 每1岁 增长1 0
9、11 00 1 030 381免疫抑制2 451 56 3 850 047发病前的生活方式积分1 180 91 1 540 526 增加1分 癌症2 561 51 4 360 076开始或更改抗生素治疗方案 1 270 096 1 690 394不充分的抗菌治疗 3 282 12 5 060 006抗菌治疗不变0 0980 043 0 220 支气管肺泡小灌洗 BAL 后 支气管肺泡小灌洗液培养出对所用抗生素耐药的微生物患者 AdaptedfromKollefMH WardSChest 1998 113 2 412 420 一项前瞻性队列研究 2019 11 呼吸机相关HAP患者死亡率的相关因
10、素 变量高危情况之种类相关OR值95 可信区间P值潜在疾病UF RF8 843 62 22 220 0018急性呼吸衰竭是11 944 75 300 0065恶化休克存在2 831 41 6 780 016抗生素治疗不恰当5 812 70 12 480 02ICU非心脏手术3 361 70 6 710 06 UF 最终结局为死亡的潜在疾病 RF 迅速引起死亡的潜在疾病 ARF 急性呼吸衰竭 AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990 142 523 528 一项前瞻性研究 2019 12 不适当抗生素治疗增加ICU感染肺炎病死率 AdaptedfromAl
11、varez LermaFetalIntensiveCareMed1996 22 387 394 一项前瞻性单中心队列研究 2019 13 ICU感染肺炎患者初始经验性抗菌治疗方案的更改情况 AdaptedfromAlvarez LcrmaFetalIntensiveCareMed1996 22 387 394 一项为期一年的前瞻性 多中心研究 2019 14 ICU感染肺炎患者更改初始抗生素治疗的原因 80 临床反应差 未覆盖病原体 治疗过程中耐药 35次因一个以上原因更改治疗方案 AdaptedfromAlvarez LermaFetalIntensiveCareMed1996 22 387
12、 394 一项为期一年的前瞻性多中心研究 2019 15 ICU感染肺炎的不能被抗生素初治方案覆盖的致病菌 分离微生物名称总株数抗生素使用恰当抗生素使用不当抗生素不能 株数 株数 覆盖菌株 绿脓杆菌1741106436 8金黄色葡萄球菌102723029 4不动杆菌属56282850 0克雷伯杆菌属211929 5肺炎链球菌2118314 3流感嗜血杆菌212014 8大肠杆菌1612425 0肠杆菌属168850 0奇异变形杆菌1511426 7粘质沙雷氏菌149535 7 AdaptedfromAlvarez LermaFetalIntersiveCareMed 1996 22 387 3
13、94 一项为期一年的前瞻性 多中心研究 2019 16 不充分初始治疗患者更改抗生素的原因 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 AdaptedfromKollefMH WardSChest1998 113 2 412 420 一项前瞻性单中心队列研究 2019 17 不同时间给予充分抗生素治疗的病死率 BAL 支气管肺泡灌洗 AdaptedfromLunaCMetalChest1997 111 3 676 685 一项前瞻性 单中心队列研究 未用抗生素治疗60 9 15 适当抗生素治疗38 6 16 71 30 42 57 21 37 不充分抗生素治疗91 31 34 70 16 23 40
14、2 5 2019 18 8种常用抗生素对分离菌株抗菌活性的比较 美国 细菌对抗生素的平均敏感率 抗生素名称所有细菌所有革兰氏阴性菌所有革兰氏阳性菌EME MEME MEME M头孢吡肟82 0 81 181 593 692 593 162 060 961 2头孢他啶62 974 968 989 189 389 217 248 332 7头孢曲松66 270 968 574 276 875 552 360 056 1环丙沙星81 284 682 992 491 892 161 971 466 6亚胺培南90 889 890 394 896 295 583 577 880 9头孢噻肟 70 1 7
15、3 7 63 6 庆大霉素 80 1 90 7 60 6 哌拉西林 66 0 68 5 61 3 E E试验结果 M 微量肉汤稀释试验结果 E M E试验结果和微量肉汤稀释试验结果结合判断的结果 平均敏感率 NCCLS折点浓度 AdaptedfromThomsberryC YeeCAmJMed1996 100 suppl6A 26S 38S 1992 1993年在美国 83个中心参加 进行的一项监测研究 2019 19 重症CAP住院患者的抗菌治疗指南 1993年 a b 致病菌肺炎链球菌军团菌属需氧革兰氏阴性杆菌肺炎支原体呼吸道病毒其他流感嗜血杆菌 结核分支杆菌地方性真菌治疗大环内脂类c加用
16、具抗假单胞菌抗菌活性d的三代头孢菌素或具抗假单胞菌抗菌活性的其他抗生素如亚胺培南 西司他丁 环丙沙星 a不包括HIV高危者b约1 3至1 2的病例未能检出致病原c如证实为军团菌属感染 可加用利福平d绿脓杆菌肺炎虽不常见 因其死亡率高 用一种三代头孢菌属 亚胺培南或环丙沙星外 至少在疗程头几天加用一种氨基糖苷类抗生素 AdaptedfromNeidermanMSetalAmRevRespirDis1993 148 1418 1426 2019 20 无危险因素 的早发重症HAP的治疗指南 核心致病菌核心抗生素肠道革兰氏阴性杆菌头孢菌素 非假单胞菌 肠杆菌属二代头孢菌素大肠杆菌或无抗假单胞菌活性的三代头孢菌素克雷伯杆菌属 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂的复合制剂变形杆菌属如对青霉素过敏粘质沙雷氏菌氟喹诺酮类流感嗜血杆菌或克林霉素 氨曲南耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎链球菌 不包括免疫抑制患者 AdaptedfromCampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995 153 1711 1725 1995年美国胸科协会达成协定并声明 2019 21 无危险因素的迟发重症H
